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Celiachia e sensibilità al glutine: quanti rischi di sovradiagnosi?

Tutti pronti all'onda mediatica del mese di giugno, "Mese delle Intolleranze al Glutine", con una campagna nazionale di informazione sui disordini correlati al glutine, promossa da Schar, azienda leader di mercato in Europa con il più vasto assortimento di prodotti alimentari gluten-free.

Se non fosse che le leggi biologiche mi mostrano chiaramente che il glutine non può essere la causa dell'appiattimento dei villi intestinali (affermazione che fa saltare gli accademici sulla sedia) e, di per se stesso, non può avere influenza biochimica nel creare disordini digestivi, né tantomeno anemia, né a livello cutaneo o altri sintomi generici, non mi porrei molte domande sul mondo della celiachia e dell'intolleranza a questo complesso proteico.

Siccome però le incongruenze tra le leggi biologiche e l'informazione mediatica e sanitaria sono insanabili, mi pongo molte domande per le quali cerco risposta.

La domanda dominante è quella che si fanno in molti: quanto incide la finanziarizzazione del settore sanitario sulla ben documentata tendenza alla sovradiagnosi?
Il boom del mercato dei prodotti "senza glutine" degli ultimi anni viene attribuito al miglioramento dei metodi diagnostici, e anche a certe mode nutrizionali che segnano la reputazione del glutine con l'infamia di "velenoso".
Sappiamo bene che è proprio dove i metodi diagnostici diventano tecnologicamente molto minuziosi che il rischio di sovradiagnosi si amplifica.
Con una crescita del 57% il mercato dei prodotti senza glutine che non conosce crisi, complice anche l’aumento costante delle diagnosi di celiachia e di intolleranza alimentare 
Fonte Wired

La domanda sul rischio di sovradiagnosi si pone a maggior ragione nell'ultimo periodo, poichè oggi le ricerche tendono ad espandere ulteriormente il bacino dei malati potenziali, indagando quella che viene definita "sensibilità al glutine" - recentemente assurta al rango di "malattia" - una definizione nosografica che ha caratteristiche ancora meno chiare della celiachia, non esistendo alcun marcatore biochimico per rilevarla.
Una sorta di celiachia più leggera, con sintomi generalmente meno accentuati e negatività sia ai test sierologici, sia alla biopsia dei villi intestinali.
Una persona si considera quindi affetta dal disordine della sensibilità al glutine per esclusione, cioè quando ha sintomi di gonfiori, dolori addominali e simili, e vengono escluse altre malattie.
Se infine il soggetto risponde a una dieta priva di glutine, la sensibilità è certificata.

Siccome non si sa in che modo il glutine interferisca con l'organismo, non vi è una dimostrazione ma si può solo supporre che lo faccia, un recentissimo studio molto ben strutturato (Glutox, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano) ha voluto rinforzare l'ipotesi con un'indagine statistica.
Si tratta di uno studio randomizzato controllato, in doppio cieco e con cross-over: tutti gli ingredienti per essere considerato uno studio allo stato dell'arte.
Un centinaio di pazienti controllati, seguono per 3 settimane una dieta senza glutine: chi risponde ai VAS (test a domande) mostrando un beneficio dalla dieta prosegue lo studio, chi non rileva cambiamenti viene fermato.
I pazienti rimasti (81) sono quindi divisi in 2 gruppi, uno riceve capsule di glutine (senza saperlo), l'altro riceve capsule di placebo (senza saperlo) per 7 giorni.
Vengono quindi fatti nuovamente i test a domande sui sintomi che ognuno ha rilevato.
Dopo un'altra settimana di pausa, la somministrazione viene ripetuta invertendo i gruppi: chi aveva preso il glutine prende il placebo e viceversa.
Vengono quindi richieste le sensazioni.

Alla fine si ottengono 4 gruppi di persone: quelli che sono stati sensibili al glutine ma non al placebo; quelli che sono stati sensibili a entrambi; quelli che sono stati insensibili a entrambi; quelli che sono stati sensibili al placebo ma non al glutine.
Siccome lo studio cercava esplicitamente il primo gruppo (i sensibili solo al glutine), sono stati riportati al pubblico i numeri della porzione sotto esame:
- i risultati evidenziano che il 25% dei soggetti ha avuto una reazione alla pillola di glutine, e quindi si può ritenere che 1 disturbo gastrointestinale su 4 sia dovuto al glutine, e potrebbe quindi ben rispondere a una dieta privata di tale elemento.

Glutine responsabile in un caso su 4 del colon irritabile 
Notizia ANSA
Comunicato stampa originale

È vero che lo studio è stato finanziato da erogazioni liberali (cioè donazioni) ancora provenienti dal gruppo Dr Schar, leader di settore nel commercio di prodotti gluten-free, impegnato in campagne di informazione sulla celiachia: è quindi normale che l'attenzione della ricerca sia ricaduta sul glutine e sulla possibilità di dare uno strumento terapeutico - la dieta - agli operatori del settore.

Il problema è che, si può osservare, anche da uno studio allo stato dell'arte come questo, quando se ne estraggono dati parziali, si possono produrre interpretazioni molto diverse e di significato opposto.
Se infatti sappiamo da tutti i giornali che il 25% delle persone ha avuto sintomi in risposta al glutine, niente sappiamo di quelli che hanno avuto risposta al placebo ma non al glutine, né di quelli che hanno reagito a nulla* o che sono stati male con entrambi.
- A quanti il placebo ha fatto male? E come posso sapere che i sintomi del gruppo sensibile al glutine non siano prodotti dalle stesse cause del gruppo sensibile al placebo (che sono quindi ignote ma certamente non correlate al glutine)?
- Quelli che non hanno avuto reazioni alla pillola di glutine, per quale motivo sono invece stati bene con una dieta senza glutine?
- Inoltre, come sono distribuiti i risultati sugli altri 3 gruppi?
Perchè se la risposta dei soggetti fosse piuttosto omogenea nella proporzione, è evidente che ognuno dei 4 gruppi prenderebbe mediamente il suo 25%*.
Il che significherebbe che il placebo e il glutine hanno lo stesso effetto, ovvero che il glutine non ha alcuna influenza sull'organismo.
E questa è una conclusione molto diversa da quella esposta sui giornali.

*dalle conferenze in cui sono stati esposti i dati preliminari, si deduce che il 56% dei soggetti che hanno risposto alla prima dieta non hanno invece avuto sintomi con il "gluten double-blind challenge".

Nel frattempo (da settembre 2014) la notizia è però già diffusa da media frettolosi, produce credenze "scientifiche" di causalità e dà una direzione a nuovi protocolli su ben 3 milioni di pazienti potenziali in Italia.
Eppure i dati sono incompleti e non ancora pubblicati (i dati definitivi erano previsti per fine 2014 ma sono stati progressivamente rinviati).
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT01864993
Attendiamo con pazienza la pubblicazione per verificarli nel dettaglio.
Aggiornamento ottobre 2016: su clinicaltrials.gov non sono ancora stati pubblicati i risultati, ma in altri siti si può trovare lo studio completo scritto nel febbraio 2016. I dati appaiono formalmente completi, tuttavia ad una approfondita analisi risultano delle lacune che danno una particolare interpretazione dei risultati: infatti, dei 4 gruppi possibili incrociando la sensibilità al glutine e al placebo, ne vengono considerati solo 2 e il gruppo sensibile a entrambi viene stralciato dalle statistiche. Se lo studio così interpretato riporta un 14% di sensibilità al glutine, includendo il gruppo escluso l'effetto del glutine sarebbe identico al placebo. Per complessità, questa analisi richiederà un approfondimento a parte.

"Negli ultimi 20 anni numerose evidenze hanno documentato le distorsioni dovute al reporting insufficiente e inadeguato della ricerca (under-reporting), inquietante fenomeno che rappresenta una grave negligenza nella conduzione della ricerca e determina serie conseguenze.
Infatti, l’under-reporting sovrastima l’efficacia e sottostima gli effetti avversi dei trattamenti, espone i pazienti a rischi evitabili e determina spreco di risorse destinate all’assistenza sanitaria." 

Fonte Evidence.it

A causa di queste criticità nella comunicazione scientifica e in quella di massa, è di vitale importanza che una campagna come AllTrials faccia pressioni per la trasparenza dei trial clinici, e centri di ricerca indipendenti come Cochrane facciano continue revisioni sistematiche basate sull'evidenza.
Per il cittadino è invece importante che cerchi di informarsi autonomamente, con la consapevolezza che molte conoscenze date per acquisite e assodate non sempre hanno fondamento scientifico.
È un dovere civile, perchè in questo periodo storico la sanità e la ricerca, spolpate dalle politiche neoliberiste, non dispongono più di soldi pubblici ma devono pur trovare le risorse per sostenersi, pagando lo scotto di dipendere più o meno strettamente da punti di vista particolari che vanno a interpretare i risultati clinici in modi particolari.

Quello sopra esposto non è certamente un trial manipolato ed è ben concepito: tuttavia, malgrado sia già molto famoso e sia largamente preso a riferimento dagli organi di informazione, non è completo e solo con i risultati definitivi sarà interpretabile.
Ci riserviamo quindi di rivederlo quando i dati saranno disponibili (e chiedo gentilmente, a chi dovesse esserne a conoscenza, di pubblicarne i riferimenti nei commenti qua sotto).


Se dal punto di vista epidemiologico questo tipo di studi ha un certo valore, dal punto di vista delle leggi biologiche e di una medicina incentrata sulla persona è tutta un'altra questione.
Infatti non possiamo conoscere come ogni singolo individuo abbia vissuto la prima dieta che ha selezionato il gruppo degli 81, né come abbia vissuto l'assunzione delle pastiglie (placebo o meno), e neppure conosciamo il suo sentito profondo nei confronti della stessa partecipazione al trial.
Soprattutto, non conosciamo nulla della sua particolarissima storia personale, nella quale ha sviluppato l'attitudine che produce quei sintomi disparati di cui soffre.
Siccome sono queste le variabili illimitate all'interno delle quali l'organismo si muove e reagisce, gli studi statistici, per quanto ben eseguiti, non potranno dare risultati significativi all'interno di un paradigma incentrato sulla unicità e irripetibilità della persona, in cui il controllo delle variabili, bramato in ogni trial, è pura illusione.

Inoltre, tornando al semplice risultato statistico, sarebbe estremamente interessante indagare qualcosa che di solito i trial trattano come rumore di fondo da scartare: quegli 11* individui che hanno reagito al placebo, come hanno fatto a stare male?

*da un calcolo approssimativo dedotto dalle informazioni tratte dai dati preliminari, da correggere in presenza dei dati definitivi

Uno studio simile fu fatto nel 2011 da Peter Gibson, professore di gastroenterologia a Melbourne (purtroppo si trovano solo fonti giornalistiche su Forbes e simili, e un trial successivo sempre di Gibson), il quale pare avesse rilevato esattamente questo problema: quando la dieta placebo era identica a quella di controllo, produceva gli stessi identici sintomi, obbligando a concludere che si stava registrando un evidente effetto nocebo.
Quello che, in ambito di leggi biologiche, forzando una generalizzazione potremmo chiamare un "sentito di avvelenamento".



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