COCHRANE,
D: epatite,
NEWS,
T: NEOFITI
L'eradicazione dell'epatite C conviene a tutti. Ma è una bugia.
giugno 21, 2018 Mauro Sartorio
Lo stiamo vivendo in diretta.
Allora lasciamo qui qualche traccia e i dati più importanti sugli eventi, in modo da recuperarli tra qualche anno ed imparare a riconoscere meglio questi meccanismi in futuro.
Parliamo di epatite C.
O meglio: della narrazione che se ne fa, la quale ha preso, senza esagerazioni, la piega di una grossa leggenda metropolitana globale.
Una fake news istituzionalizzata, come piace chiamarle oggi.
Più precisamente parliamo della "eradicazione totale" del virus HCV, un'ambizione tanto agognata nella nostra epoca dalla cultura della medicalizzazione preventiva totale.
Le notizie iperboliche di queste ore pescano a piene mani dal comunicato stampa dell'Istituto Superiore di Sanità:
HCV, Italia tra i primi paesi nel mondo verso il traguardo di eliminazione del virus
Previsto entro il 2022 il raggiungimento della diminuzione del 65% delle morti correlate all’infezione, obiettivo fissato dall’OMS entro il 2030
Fonte: ISS
Epatite C, entro il 2022 in Italia calerà la mortalità del 65%
Fonte: Sky TG24
Epatite C, siamo un Paese-modello
Verso la sconfitta della malattia
Fonte: Corriere della Sera
Epatite C, parte la campagna per favorire la prevenzione
Epatite C, entro il 2022 in Italia calerà la mortalità del 65%
Fonte: Sky TG24
Epatite C, siamo un Paese-modello
Verso la sconfitta della malattia
Fonte: Corriere della Sera
Epatite C, parte la campagna per favorire la prevenzione
Fonte: La Stampa
Epatite C, screening per eliminare virus HCV
UNA NARRAZIONE CHE CONVIENE A TUTTI
La narrazione (o più propriamente la leggenda metropolitana) è dunque questa: siccome i nuovi super-farmaci ad "azione diretta" (DAA) sono molto efficaci nell'abbattere i livelli di virus nel sangue, presto eradicheremo definitivamente il virus e non avremo più morti da epatite C.
Dalle parole inequivocabili dello stesso presidente dell'ISS, Walter Ricciardi:
“Il nostro paese è un modello nella lotta al virus dell’epatite C.
Le stime ci dicono che l’Italia raggiungerà il primo obiettivo fissato dall’OMS della riduzione del 65% delle morti HCV-correlate nel 2022. Possiamo dire con orgoglio che questo traguardo verrà raggiunto grazie a un approccio universalistico e solidale unico al mondo, considerando oltretutto il significativo numero dei casi. E sempre grazie alle nostre politiche sanitarie, siamo sulla buona strada per raggiungere il traguardo più importante che consiste nell’eliminazione del virus entro il 2030”.
Fonte: ISS
E ancora dalla stampa: adattando il modello [modello matematico sviluppato da Altems, scuola di economia] allo scenario della nostra regione Piemonte, dove si stima ci siano ancora circa 18 mila pazienti in attesa di trattamento, si rileva che, se nei prossimi tre anni si riuscissero a curare tutte le persone con HCV, nel giro di un ventennio si arriverebbe ad evitare oltre 4.500 casi di epatocarcinoma e oltre 2.100 trapianti di fegato, risparmiando oltre 12 mila vite ed evitando costi diretti legati alla gestione dell’HCV
Fonte: La Stampa
La narrazione è molto confortevole e conviene proprio a tutti: alle istituzioni, alle aziende e anche ai pazienti.
Ma è una bugia.
LA REALTÀ AL DI FUORI DELLA ZONA DI COMFORT DEI MODELLI MATEMATICI
Se è vero che ci sono dati molto chiari che confermano che i DAA possono abbattere la risposta virologica fino al 95%, è anche vero che non c'è alcuna prova con la quale si possa affermare che questi farmaci riducono morbilità e mortalità, tanto meno con un dato tanto preciso come il 65%.
Di seguito la revisione sistematica Cochrane, di pochi mesi fa (settembre 2017):
L'evidenza rispetto ai nostri obiettivi in questo studio [morbilità e mortalità, NDR] proviene da ricerche di breve periodo, e non siamo in grado di determinare gli effetti dei trattamenti con farmaci ad Azione Antivirale Diretta (DAA) sul lungo periodo.
I tassi di morbilità e mortalità da epatite C osservati negli studi sono relativamente bassi e per questo non possiamo essere certi quanto i DAA influiscano su questi dati.
Oltretutto è molto bassa la qualità delle prove fornite sul fatto che i DAA sul mercato o in via di sviluppo non producano eventi avversi gravi.
L'evidenza è insufficiente per giudicare se i DAA portino benefici o danni rispetto ad altri esiti clinici connessi a epatite C cronica.
Il farmaco Simeprevir può avere effetti benefici sul rischio di eventi avversi gravi.
Neanche in tutte le altre analisi rimanenti possiamo confermare o negare che i DAA abbiano un qualche effetto clinico.
I DAA possono ridurre il numero di persone con un livello di virus rilevabile nel sangue, ma non abbiamo evidenza sufficiente da studi randomizzati che ci consenta di sapere come ciò influenzi gli esiti clinici reali.
La Risposta Virologica Sostenuta è ancora un esito che necessita di una validazione appropriata.
Non ci sono molti dubbi: non abbiamo disponibile nessuna evidenza per dire che meno virus nel sangue fa stare meglio e morire di meno.
Allora gli annunci del genere "la mortalità calerà del 65%" potranno essere confermati solo se si sta già premeditando di adottare un trucco statistico: a parità di cirrosi e decessi, i casi con il "sangue pulito" non potranno essere classificati come causati da epatite C.
Se sarà adottato questo trucco, è ben probabile che si assisterà solo ad uno spostamento di quel 65% di decessi sotto altre classificazioni statistiche.
LE EVIDENZE DISPONIBILI NON GIUSTIFICANO NESSUNA POLITICA DI SCREENING PER HCV
Di fatto non c'è nemmeno evidenza che uno screening a tappeto migliori le prospettive di salute della popolazione.
In effetti le proiezioni sui grandi vantaggi di cui si parla nei quotidiani sono prevalentemente stime economiche, sempre fondate sull'ipotesi non verificata che la riduzione del virus nel sangue comporti un miglioramento della salute.
Le ultime revisioni sistematiche rilevano che c'è una tale scarsità di studi sull'argomento che non è possibile valutare rischi e benefici delle campagne di screening, precludendo conclusioni chiare sulla loro validità clinica.
Fonte: Pubmed 2017
I motivi per cui una politica di screening è suggestiva ma non giustificata, li abbiamo riportati nel 2015 (in quel periodo in cui questi super-farmaci furono lanciati) attraverso le obiezioni della Fondazione Gimbe, oggi chiaramente rimaste inascoltate:
1) La storia naturale dell’epatite C [che nella maggioranza dei casi ha un'evoluzione non pericolosa, NDR] e le prove di efficacia disponibili non giustificano in nessun contesto sanitario, indipendentemente dalla disponibilità di risorse, una policy che preveda il trattamento di tutti i pazienti con epatite C [...]
Epatite C, screening per eliminare virus HCV
Fonte: Quotidiano.net
UNA NARRAZIONE CHE CONVIENE A TUTTI
La narrazione (o più propriamente la leggenda metropolitana) è dunque questa: siccome i nuovi super-farmaci ad "azione diretta" (DAA) sono molto efficaci nell'abbattere i livelli di virus nel sangue, presto eradicheremo definitivamente il virus e non avremo più morti da epatite C.
Dalle parole inequivocabili dello stesso presidente dell'ISS, Walter Ricciardi:
“Il nostro paese è un modello nella lotta al virus dell’epatite C.
Le stime ci dicono che l’Italia raggiungerà il primo obiettivo fissato dall’OMS della riduzione del 65% delle morti HCV-correlate nel 2022. Possiamo dire con orgoglio che questo traguardo verrà raggiunto grazie a un approccio universalistico e solidale unico al mondo, considerando oltretutto il significativo numero dei casi. E sempre grazie alle nostre politiche sanitarie, siamo sulla buona strada per raggiungere il traguardo più importante che consiste nell’eliminazione del virus entro il 2030”.
Fonte: ISS
E ancora dalla stampa: adattando il modello [modello matematico sviluppato da Altems, scuola di economia] allo scenario della nostra regione Piemonte, dove si stima ci siano ancora circa 18 mila pazienti in attesa di trattamento, si rileva che, se nei prossimi tre anni si riuscissero a curare tutte le persone con HCV, nel giro di un ventennio si arriverebbe ad evitare oltre 4.500 casi di epatocarcinoma e oltre 2.100 trapianti di fegato, risparmiando oltre 12 mila vite ed evitando costi diretti legati alla gestione dell’HCV
Fonte: La Stampa
La narrazione è molto confortevole e conviene proprio a tutti: alle istituzioni, alle aziende e anche ai pazienti.
Ma è una bugia.
LA REALTÀ AL DI FUORI DELLA ZONA DI COMFORT DEI MODELLI MATEMATICI
Se è vero che ci sono dati molto chiari che confermano che i DAA possono abbattere la risposta virologica fino al 95%, è anche vero che non c'è alcuna prova con la quale si possa affermare che questi farmaci riducono morbilità e mortalità, tanto meno con un dato tanto preciso come il 65%.
Di seguito la revisione sistematica Cochrane, di pochi mesi fa (settembre 2017):
L'evidenza rispetto ai nostri obiettivi in questo studio [morbilità e mortalità, NDR] proviene da ricerche di breve periodo, e non siamo in grado di determinare gli effetti dei trattamenti con farmaci ad Azione Antivirale Diretta (DAA) sul lungo periodo.
I tassi di morbilità e mortalità da epatite C osservati negli studi sono relativamente bassi e per questo non possiamo essere certi quanto i DAA influiscano su questi dati.
Oltretutto è molto bassa la qualità delle prove fornite sul fatto che i DAA sul mercato o in via di sviluppo non producano eventi avversi gravi.
L'evidenza è insufficiente per giudicare se i DAA portino benefici o danni rispetto ad altri esiti clinici connessi a epatite C cronica.
Il farmaco Simeprevir può avere effetti benefici sul rischio di eventi avversi gravi.
Neanche in tutte le altre analisi rimanenti possiamo confermare o negare che i DAA abbiano un qualche effetto clinico.
I DAA possono ridurre il numero di persone con un livello di virus rilevabile nel sangue, ma non abbiamo evidenza sufficiente da studi randomizzati che ci consenta di sapere come ciò influenzi gli esiti clinici reali.
La Risposta Virologica Sostenuta è ancora un esito che necessita di una validazione appropriata.
Non ci sono molti dubbi: non abbiamo disponibile nessuna evidenza per dire che meno virus nel sangue fa stare meglio e morire di meno.
Allora gli annunci del genere "la mortalità calerà del 65%" potranno essere confermati solo se si sta già premeditando di adottare un trucco statistico: a parità di cirrosi e decessi, i casi con il "sangue pulito" non potranno essere classificati come causati da epatite C.
Se sarà adottato questo trucco, è ben probabile che si assisterà solo ad uno spostamento di quel 65% di decessi sotto altre classificazioni statistiche.
LE EVIDENZE DISPONIBILI NON GIUSTIFICANO NESSUNA POLITICA DI SCREENING PER HCV
Di fatto non c'è nemmeno evidenza che uno screening a tappeto migliori le prospettive di salute della popolazione.
In effetti le proiezioni sui grandi vantaggi di cui si parla nei quotidiani sono prevalentemente stime economiche, sempre fondate sull'ipotesi non verificata che la riduzione del virus nel sangue comporti un miglioramento della salute.
Le ultime revisioni sistematiche rilevano che c'è una tale scarsità di studi sull'argomento che non è possibile valutare rischi e benefici delle campagne di screening, precludendo conclusioni chiare sulla loro validità clinica.
Fonte: Pubmed 2017
I motivi per cui una politica di screening è suggestiva ma non giustificata, li abbiamo riportati nel 2015 (in quel periodo in cui questi super-farmaci furono lanciati) attraverso le obiezioni della Fondazione Gimbe, oggi chiaramente rimaste inascoltate:
1) La storia naturale dell’epatite C [che nella maggioranza dei casi ha un'evoluzione non pericolosa, NDR] e le prove di efficacia disponibili non giustificano in nessun contesto sanitario, indipendentemente dalla disponibilità di risorse, una policy che preveda il trattamento di tutti i pazienti con epatite C [...]
2) [...] scommettere sui potenziali risparmi per l’assistenza sanitaria è puramente speculativo e non supportato da alcun dato scientifico (25,26).
3) Assimilare la risposta virologica sostenuta nel singolo paziente alla eradicazione del virus dell’epatite C dalla popolazione è una suggestiva, ma inverosimile, strategia di sanità pubblica.
4) [...] il termine “farmaco salvavita” è improprio e non dovrebbe più essere utilizzato.
7) Tutti gli stakeholder che intervengono pubblicamente esaltando l’efficacia del sofosbuvir, oltre le evidenze disponibili, dovrebbero dichiarare gli eventuali conflitti di interesse finanziari e non finanziari."
Fonte: Evidence.it, con un approfondimento su 5LB Magazine nell'articolo Epatite C - Quando il farmaco è super, nessuno si chiede se funziona
IL SENSAZIONALISMO MEDIATICO ALIMENTA LA NARRAZIONE PIÙ COMODA
I media fanno da grancassa senza porsi troppe domande, alla rincorsa del sensazionalismo.
Quello del sensazionalismo è un problema serio che affrontiamo spesso da queste pagine, probabilmente più serio di quello delle fake news perchè passa inosservato.
Ne abbiamo anche fatto una guida per non farsi travolgere.
In 5LB Magazine possiamo d'altra parte ostentare tanta sicumera perchè, nel nostro modello di lettura dei fenomeni (5LB), la narrazione dell' "eradicazione della malattia" non ha né capo né coda e i dati scientifici, che già lo sospettano, probabilmente lo confermeranno sempre più dettagliatamente con il tempo.
Le 5 Leggi Biologiche sono un aiuto irrinunciabile per la de-ipnosi mediatica (in questo caso persino istituzionale), un faro per stare con i piedi per terra al fianco del buon senso scientifico.
Però ci rendiamo anche conto che questa narrazione oggi è la più comoda pressoché per tutti, non solo per i mezzi di informazione che possono così raccontare storie sensazionali.
In primis è comoda per l'industria farmaceutica che, in nome dei risultati strabilianti che questi farmaci offrono sulla carta, gode di una rendita abnorme e sproporzionata. Fonte: Evidence.it
Poi per le istituzioni che, grazie a stime e proiezioni - tuttavia irrealistiche - possono garantire un minimo di autorevolezza a politiche ambiziose, cercando di fare e comunicare al meglio ciò che è richiesto al proprio ruolo.
E non ultimi i pazienti, che comprensibilmente bramano come un miraggio incredibile la possibilità di guarire da qualcosa (la diagnosi) che per decenni ha ridotto drammaticamente la loro qualità di vita.
Se a molti conviene mantenere questa narrazione, però è anche vero che si tratta di una bugia, un'allucinazione di ombre cinesi (che altrove abbiamo chiamato sillogismo della vettura sportiva).
Possiamo d'altro canto immaginare il costo sociale che questa allucinazione comporta: danni economici enormi ai sistemi sanitari nazionali, spesso alimentati da corruzione e conflitti di interesse; danni per le aspettative sproporzionate dei pazienti; danni non valutati da sovra-diagnosi in chi viene forzosamente diagnosticato nelle campagne di screening; danni non abbastanza studiati per gli effetti avversi dei farmaci.
A guardare il bicchiere mezzo pieno, possiamo confidare e sperare che tra un po', voltandoci indietro, ringrazieremo questi super-farmaci per avere agevolato la strada alla quarta legge biologica:
I farmaci di nuova generazione apriranno la strada alla quarta legge biologica?
3) Assimilare la risposta virologica sostenuta nel singolo paziente alla eradicazione del virus dell’epatite C dalla popolazione è una suggestiva, ma inverosimile, strategia di sanità pubblica.
4) [...] il termine “farmaco salvavita” è improprio e non dovrebbe più essere utilizzato.
7) Tutti gli stakeholder che intervengono pubblicamente esaltando l’efficacia del sofosbuvir, oltre le evidenze disponibili, dovrebbero dichiarare gli eventuali conflitti di interesse finanziari e non finanziari."
Fonte: Evidence.it, con un approfondimento su 5LB Magazine nell'articolo Epatite C - Quando il farmaco è super, nessuno si chiede se funziona
IL SENSAZIONALISMO MEDIATICO ALIMENTA LA NARRAZIONE PIÙ COMODA
I media fanno da grancassa senza porsi troppe domande, alla rincorsa del sensazionalismo.
Quello del sensazionalismo è un problema serio che affrontiamo spesso da queste pagine, probabilmente più serio di quello delle fake news perchè passa inosservato.
Ne abbiamo anche fatto una guida per non farsi travolgere.
In 5LB Magazine possiamo d'altra parte ostentare tanta sicumera perchè, nel nostro modello di lettura dei fenomeni (5LB), la narrazione dell' "eradicazione della malattia" non ha né capo né coda e i dati scientifici, che già lo sospettano, probabilmente lo confermeranno sempre più dettagliatamente con il tempo.
Le 5 Leggi Biologiche sono un aiuto irrinunciabile per la de-ipnosi mediatica (in questo caso persino istituzionale), un faro per stare con i piedi per terra al fianco del buon senso scientifico.
Però ci rendiamo anche conto che questa narrazione oggi è la più comoda pressoché per tutti, non solo per i mezzi di informazione che possono così raccontare storie sensazionali.
In primis è comoda per l'industria farmaceutica che, in nome dei risultati strabilianti che questi farmaci offrono sulla carta, gode di una rendita abnorme e sproporzionata. Fonte: Evidence.it
Poi per le istituzioni che, grazie a stime e proiezioni - tuttavia irrealistiche - possono garantire un minimo di autorevolezza a politiche ambiziose, cercando di fare e comunicare al meglio ciò che è richiesto al proprio ruolo.
E non ultimi i pazienti, che comprensibilmente bramano come un miraggio incredibile la possibilità di guarire da qualcosa (la diagnosi) che per decenni ha ridotto drammaticamente la loro qualità di vita.
Se a molti conviene mantenere questa narrazione, però è anche vero che si tratta di una bugia, un'allucinazione di ombre cinesi (che altrove abbiamo chiamato sillogismo della vettura sportiva).
Possiamo d'altro canto immaginare il costo sociale che questa allucinazione comporta: danni economici enormi ai sistemi sanitari nazionali, spesso alimentati da corruzione e conflitti di interesse; danni per le aspettative sproporzionate dei pazienti; danni non valutati da sovra-diagnosi in chi viene forzosamente diagnosticato nelle campagne di screening; danni non abbastanza studiati per gli effetti avversi dei farmaci.
A guardare il bicchiere mezzo pieno, possiamo confidare e sperare che tra un po', voltandoci indietro, ringrazieremo questi super-farmaci per avere agevolato la strada alla quarta legge biologica:
I farmaci di nuova generazione apriranno la strada alla quarta legge biologica?
Disegno in licenza CC di Double-M
