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Oppiacei antidolorifici: gli effetti, i rischi e le alternative.

Il 21 aprile scorso (2016) è venuto a mancare Prince, 57 anni, una supernova nel firmamento musicale.
Inizialmente non si è compreso il motivo del decesso, ma oggi è noto: overdose di antidolorifici oppiacei.
Ogni giorno 52 persone muoiono a causa di questi farmaci, ogni anno 19000 (solo negli Stati Uniti).(¹)

Per anni questi farmaci sono stati prescritti per qualsiasi condizione di dolore, dal mal di denti al mal di schiena.
Un sondaggio del National Safety Council americano ha rivelato che il 99% dei dottori prescrivono regolarmente oppiacei per periodi più lunghi dei 3 giorni raccomandati dalle istituzioni sanitarie.(³)
Poichè i dottori prescrivono con facilità certi farmaci, allora siamo inclini a credere che non abbiano particolari controindicazioni.

Eppure, come vedremo più avanti, le odierne evidenze scientifiche mettono in guardia sul loro uso quotidiano o, per meglio dire, abuso; indicano invece alternative anche più efficaci contro il dolore, con effetti avversi molto ridotti.


L'AZIONE DELL'OPPIACEO SULLA CURVA BIFASICA

L'effetto utile e importante dei farmaci oppiacei (tipo morfina) è l'interruzione della comunicazione sinaptica tra i recettori del dolore e il cervello (²) con il risultato che il dolore svanisce molto rapidamente.
Dall'altro lato in questa condizione il corpo, cercando di compensare l'interruzione della comunicazione nervosa, aumenta la propria sensibilità generale al dolore, producendo un'assuefazione crescente alla sostanza.(²)
Si può avere così la sensazione che, nel tempo, il dolore si estenda diffusamente nel corpo, oltre l'area che era inizialmente dolorante.

Se consideriamo questi farmaci nella loro azione sulla curva bifasica, diciamo che hanno un effetto simpatico-inibente, cioè spianano le fasi simpaticotoniche sospendendo la fisiologia normale e speciale (SBS), in particolare quella condotta dal tronco cerebrale.
È così che le regolari funzionalità endodermiche, apparato digerente e respiratorio in primis, sono rallentate se non impedite: questo è il principale fattore di rischio che può creare danno all'organismo, fino al limite del decesso, specialmente quando altre sostanze vagotoniche interagiscono (alcool, anti-depressivi e sonniferi) deprimendo irrimediabilmente la capacità respiratoria.(²)

La tolleranza crescente del corpo al farmaco, anch'essa, spinge al sovra-dosaggio per controllare il dolore; dall'altra parte, però, la persona non percepisce alcun segnale che le permetta di rendersi conto dei pericolosi effetti sulla respirazione.(²)


CREDENZE POPOLARI ED EVIDENZE OGGETTIVE

Analizziamo adesso l'odierna discrepanza tra le credenze popolari e le evidenze scientifiche sull'uso e l'efficacia di questi farmaci.
Il National Safety Council ha rilevato che i cittadini(¹):
- non sanno che gli antidolorifici che usano contengono oppiacei
- non sanno che condividere con altre persone i propri antidolorifici prescritti è un crimine
- sanno che possono avere effetti collaterali, ma non sanno che danno dipendenza (9 consumatori su 10)
- sovrastimano l'efficacia degli oppiacei e non conoscono i rischi e l'elevato tasso di mortalità correlato (4 consumatori su 5 non ne sono coscienti)



Come se non bastasse, 4 persone su 5 che fanno uso di eroina provengono da un abuso di farmaci oppiacei.³

Cosa fare dunque, nel momento in cui si dovesse assumere un farmaco oppiaceo?(¹)
1- assumere il farmaco per il minor tempo possibile e alla minore dose efficace.
2- comprendere i rischi dell'assunzione, specialmente rispetto al rischio di assuefazione e dipendenza
3- non "prestare" mai il farmaco ad amici e parenti
4- non conservarlo per lunghi periodi
5- chiudere il farmaco in un luogo sicuro, per evitare l'abuso da parte di altri, specialmente bambini
6- chiedere al proprio dottore di possibili alternative

Rispetto alle alternative che abbiamo oggi a disposizione (2016), è comprovata la notevole efficacia della combinazione di sostanze non steroidee, ibuprofene e paracetamolo(⁴) (Se ne era anche già parlato su 5LB Magazine).
Sulla base delle evidenze prodotte dalle revisioni Cochrane, il National Safety Council suggerisce la buona pratica:

"L'intensità del dolore non dovrebbe essere considerata nella scelta di un trattamento. Quando non ci sono controindicazioni, dovrebbero essere scelti prima di tutto l'ibuprofene combinato con il paracetamolo.
Se assolutamente necessario, un oppiaceo potrebbe essere usato per alcuni giorni immediatamente dopo un intervento chirurgico o un trauma
Se il paziente continua a chiedere oppiacei dopo quel periodo, si dovrebbe rivalutare la causa della richiesta: se ci sono complicazioni causate dal dolore o se la richiesta deriva da cause emotive e psicologiche".

L'oppiaceo può essere quindi molto utile in condizioni critiche, così il medico lo prescriverà in casi particolari, di emergenza e specialmente nelle ospedalizzazioni.
Le linee guida indicano un uso per brevi periodi, e comunque esistono alternative valide e con ridotti effetti collaterali.(⁶)


IL PROBLEMA DELL'ABUSO

L'abuso della prescrizione è oggi certamente l'ostacolo più grande(⁵), ed è quindi una questione che ricade primariamente nel campo dell'educazione e dell'aggiornamento del personale medico, ma in generale si tratta di una progressiva integrazione di conoscenze, prassi e consuetudini sociali.

L'oppiaceo ha applicazioni speciali molto diverse da quelle di un antidolorifico o di un anti-infiammatorio, spesso assunti con una certa leggerezza: per questo sono farmaci che necessitano di stretto controllo sanitario.
In questa fase di transizione, nei panni di "utenti attivi" permettiamoci di acquisire le informazioni disponibili per aiutarci a fare scelte consapevoli insieme al nostro medico.

E il caso tragico di Prince, che è solo uno dei tanti che avvengono ogni giorno, resti un riferimento a memoria del fatto che possiamo divenire responsabili delle nostre azioni, prestando maggiore attenzione e tempo per occuparci personalmente della nostra salute.


Aggiornamento 20 aprile 2018 
Si chiudono dopo 2 anni esatti le indagini sulla morte di Prince: a quanto pare non era completamente a conoscenza di cosa stesse assumendo.
Prince ucciso da pillole contraffatte, ma non c’è un colpevole
Due anni dopo resta un mistero la morte del genio di Minneapolis: assumeva Fentanyl pensando fosse Vicodin
Fonte: La Stampa

Nota: Vicodin (idrocodone + paracetamolo) e fentanil sono entrambi oppiacei di derivazione sintetica, ma quest'ultimo è molto più potente: è infatti 50 volte più forte dell'eroina e 100 volte più della morfina (ordine di grandezza simile per l'idrocodone).

Esempi di oppioidi e derivati contenuti nei medicinali:
Morfina, ossicodone, idrocodone,  idromorfone, fentanyl, metadone, codeina.



Aggiornamento 30 agosto 2019: 
L'ingresso nel mercato della droga

Dal 2016 le cose sono cambiate molto rapidamente, perchè negli ultimi anni gli oppioidi sintetici hanno iniziato ad essere usati come sostanze stupefacenti e stanno facendo una strage negli Stati Uniti, diventando le sostanze che uccidono di più per overdose.
È recente la richiesta danni di un procuratore americano per 17 miliardi $ alla Johnson&Johnson, colpevole di aver permesso la diffusione incontrollata di oppioidi che avrebbe provocato 400.000 morti (dal 1999 al 2017). Ammenda ridotta a 572 milioni alla condanna.
Il fentanyl è la molecola più usata, in Italia non è ancora diffusa ma le autorità si stanno preparando al pericolo.

Nel dettaglio:
il fentanyl è usato nella clinica con cerotti transdermici a rilascio controllato, sotto strettissima osservazione medica a causa della sua potenza, ed è oggi essenziale per gestire dolori che non si gestiscono altrimenti.
Poichè è 100 volte più potente della morfina, la dose letale è di soli 2 milligrammi, un granello, e basta toccarlo o inalarlo anche per sbaglio. Facilissimo quindi superare la soglia dell'overdose.
Le forze dell'ordine sono munite di naloxone, usato come antidoto di emergenza.
Da qualche anno i trafficanti di droga hanno iniziato ad usarlo per potenziare l'eroina, la cocaina e le metanfetamine con un costo basso, aumentando il rischio di overdose perchè è difficile da dosare.
Gli stupefacenti derivati oggi sono più di 50, tra i più noti il carfentanil che ha effetti 10 mila volte più forti della morfina, ed è stato acquisito in veterinaria per immobilizzare animali di grandi dimensioni come gli elefanti.
In realtà fentanyl è una parola che non è usata nel mercato della droga e i consumatori non possono sapere se sia presente
Chi cerca direttamente il fentanyl è spesso chi è diventato dipendente da oppiacei per motivi di salute, come abbiamo già commentato nell'articolo.
A questo fenomeno farmaceutico oggi si aggiunge l'invasione nel mercato della droga.



Fonti e riferimenti:
¹ National Safety Council sui dati americani e le proposte al pubblico
² National Safety Council sugli effetti fisiologici
³ National Safety Council su dati Cochrane
⁵ CDC su sovra-trattamento e prescrizioni
⁶ NSC sull'uso pre-chirurgico
⁴ Farmaci alternativi su evidenze di efficacia Cochrane:
Derry, C., & Derry, S. (2009). Single dose oral naproxen and naproxen sodium for acute postoperative pain in adults. … Database Syst Rev, (11). Retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004234.pub3/pdf/standard 
Derry, C., Derry, S., & Moore, R. (2013). Single dose oral ibuprofen plus paracetamol ( acetaminophen ) for acute postoperative pain ( Review ). Cochrane Database of Systemic Reviews, (6). doi:10.1002/14651858.CD010210.pub2 
Gaskell, H., Derry, S., Moore, R., & McQuay, H. (2009). Single dose oral oxycodone and oxycodone plus paracetamol ( acetaminophen ) for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3). doi:10.1002/14651858.CD002763.pub2 
Holdgate, A., & Pollock, T. (2004). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs ( NSAIDs ) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database of Systemic Reviews, (1), Art. No.: CD004137. doi:10.1002/14651858.CD004137.pub3 
Moore, P. A. (2013). Combining ibuprofen and acetaminophen for acute pain management after third-molar extractions. Journal of the American Dental Association, 144(8), 898–908.



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