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Pap test: per evitare il maligno sono disposta a tutto, anche ad uno screening all'anno

Per la salute è sempre meglio un controllo in più che uno in meno.
È un fatto chiaro e intuitivo, no?

QUANDO LA REALTÀ È CONTRO-INTUITIVA
Per decenni fino agli anni 90 si è raccomandato a donne senza sintomi lo screening annuale per il tumore al collo dell'utero: un Pap test all'anno.
Da lì in poi, anche grazie all'avvento della Evidence Based Medicine, si è messo in discussione l'approccio del controllo serrato perchè è emerso "l'altro lato della luna" sempre rimasto in ombra, cioè i rischi dell'eccesso di controllo, la sovra-diagnosi e il sovra-trattamento.
Così le linee guida hanno acquisito una maggiore prudenza, portando la raccomandazione del Pap test ogni 3 anni (tra i 22 e i 65 anni di età) oppure ogni 5 quando combinato con il test del virus HPV (papilloma virus) (fascia tra i 30 e i 65 anni di età), escludendo poi qualsiasi test prima dei 21 e dopo i 65.
In questi anni stanno anche emergendo prove, per il momento limitate, che per alcune donne uno screening ancora meno frequente potrebbe essere sicuro.
Tanto che i Paesi Bassi hanno preso in considerazione l'estensione dell'intervallo a 10 anni per la maggior parte delle donne sopra i 40 anni.
Fonte: American Association for Clinical Chemistry

PERCHÈ SI RIDUCONO I CONTROLLI? NON CI SONO SOLDI?
I conti economici possono avere un ruolo, specialmente quando le risorse sono investite in interventi che hanno un basso rapporto benefici/costi e sono invece sottratte ad ambiti a più alto valore ed efficienza.
Ma ancora più importanti sono i danni risparmiati grazie alla riduzione dei controlli.
Infatti le prove recenti hanno rivelato che test più frequenti di quelli sopra riportati aumentano notevolmente la possibilità di falsi positivi che comportano biopsie invasive, colposcopie, le quali possono danneggiare la cervice, aumentare aborti spontanei o nascite premature.
Un Pap test positivo può avviare una serie di biopsie e di follow-up ravvicinati a pochi mesi.
Lo screening con un test Pap o HPV può produrre sanguinamento vaginale, dolore, infezione e anche falsi negativi, così come risultati anomali che non sono clinicamente significativi ma causano numerose ansie e sofferenze.
Revisionando tutte le prove disponibili, i ricercatori hanno concluso che lo screening eseguito più spesso rispetto all'intervallo dei tre anni "conferisce poco beneficio aggiuntivo e un forte aumento dei danni", compresi i trattamenti di lesioni che si rimarginerebbero da sole entro un anno o due.
Fonte: JAMA e US Preventive Services Task Force


PERCHÈ È IMPORTANTE CHE IL FENOMENO DELLA SOVRA-DIAGNOSI SIA CONOSCIUTO E QUANTA STRADA C'È ANCORA DA FARE
Per decenni fino agli anni 90 sono stati raccomandati controlli serrati, e molti medici e molte donne hanno ancora in testa l'idea che lo screening del cancro all'utero debba essere annuale, dice la dott.ssa Debbie Saslow, direttrice del Breast and Gynecologic Cancer - American Cancer Society.
Allo stesso tempo, i medici hanno anche paura di perdere i loro pazienti se non acconsentono a fornire i controlli, continua la direttrice; di conseguenza molte donne sono ancora sottoposte a screening troppo di frequente, e dopo 30 anni (dal 1987) ancora tra il 65% e l'85% dei medici non segue le linee guida, raccomandando test annuali addirittura combinati con il test HPV.
In un particolare studio, solo il 14% dei medici ha seguito le linee guida.
"Ci sono voluti decenni per passare questo messaggio (contro lo screening annuale). È un po' frustrante continuare a vedere le parole 'annuale', 'esame' e 'cancro al collo dell'utero' nelle stesse frasi ", ha detto la dott.ssa Saslow.

"Perchè i dottori sono così lenti ad incorporare nella loro pratica le linee guida basate sulle ultime evidenze?
Una ragione è che molti dottori pensano che i pazienti vogliano e si aspettino controlli annuali. Possono voler evitare di avere discussioni con i pazienti sul perchè non siano necessari. Alcuni possono temere conseguenze legali se il cancro non è diagnosticato, mentre altri possono semplicemente essere inconsapevoli delle linee guida. 
In ultimo, ci possono essere incentivi finanziari a fare esami con più frequenza."
Fonte: American Cancer Society

Insomma, le persone chiedono più controlli e sempre di più, c'è una forte domanda e la sanità sempre più a trazione finanziaria soddisfa la domanda senza tante inibizioni.
Per di più siamo in un'era ultra tecnologica sempre più pervasa da sensori biometrici, nella quale istintivamente si considera una grande conquista possedere uno smartphone capace di tenere sotto controllo 24 ore su 24 i nostri valori corporei: questa tendenza al sovra-controllo con la brama della "prevenzione totale" non sembra agevolare una comprensione delle cose che è contro-intuitiva.

Come diciamo sempre sul 5LB Magazine, la scelta terapeutica è responsabilità della persona e si costituisce nella combinazione di informazione, esperienza del medico e preferenze personali che sono, e devono essere, un rispettabilissimo ago della bilancia.


L'HPV NEL PARADIGMA ODIERNO
Cosa faccia il papilloma virus e come lo faccia non è molto chiaro, soprattutto nella visione "ortodossa" ma anche in quella 5LB.
Sembra essere ubiquitario e molto diffuso ovunque (80% della popolazione vi entra in contatto), è presente anche sulla pelle senza dare alcuna patologia (fonte: HpvUnit); non è chiaro come vada via da solo, quale sia la causa della suscettibilità di chi si "ammala" rispetto a chi no. Alcuni genotipi sono considerati a "più alto rischio".
Il test del HPV è allora usato come marcatore di rischio per identificare quelle donne che è più importante tenere sotto controllo, mentre il Pap test (e poi eventualmente la colposcopia) esamina direttamente i tessuti e le "lesioni".
Per questo motivo la combinazione dei due test (rischio+osservazione) si ritiene oggi che permetta di allungare l'intervallo fino a 5 anni.

E NEL PARADIGMA 5LB
Anche se non sono chiare molte cose rispetto alla funzione dei virus in generale, nel modello delle 5 Leggi Biologiche il virus è un prodotto di processi tissutali ectodermici - nella fattispecie l'epitelio della cervice uterina - e quindi idealmente sarebbe accettabile come bio-marcatore.
Certo, non con lo scopo di "scovare il male", ma per sapere che la fisiologia speciale del collo dell'utero è attiva in un programma probabilmente recidivante, in una percezione biologica di "non essere presa, posseduta".
In senso lato si tratta di una particolare reazione ectodermica ad una specifica perdita di contatto.
Né bene né male, diventa una constatazione di fatti verificabili osservando una sequenza di precisi segni fisici e psichici.


LA SUPERSTIZIONE DEL MALIGNO GIUSTIFICA IL PEGGIO TOLLERABILE
È chiaro che la sovra-diagnosi non può mai essere osservata direttamente, ma può essere solo dedotta dai dati ricavati da statistiche su gruppi di controllo: non è possibile altrimenti valutare quanta intensità di intervento sia più o meno efficace.
E se entriamo in ogni singolo caso specifico, è impossibile sapere cosa sia meglio se non si ha una sfera di cristallo.
Per questo motivo non esiste "il meglio" oggettivo per tutti ma è sempre il risultato di una scelta personale presa attraverso un Processo Decisionale Condiviso.

C'è però un elemento guasta-feste: nel momento in cui questa naturale incertezza sulla migliore scelta è anche intrisa di un malvagio diabolico a cui si deve sfuggire, si entra in un sistema di paure e superstizioni che non lascia margini di movimento né molta libertà di scelta.
Quando si combatte contro un misterioso maligno, qualsiasi intervento a seguito del quale "si è usciti vivi":
a) sarà percepito come un insostituibile atto risolutore, anche quando l'intervento avesse applicato l'approccio più invasivo possibile secondo il principio del massimo tollerabile.
b) sarà percepito come salvavita anche quando la neoplasia non avrebbe altrimenti provocato alcun disturbo.
c) sarà percepito come salvavita persino in quei casi in cui l'esame diagnostico avesse rilevato un falso positivo in totale assenza di neoplasia.
Se invece dopo un intervento la persona non vivesse a lungo, la "colpa" cadrebbe sul male che avrebbe apparentemente sopraffatto l'organismo e le cure.
Senza dati di confronto come quelli esposti sopra, non sarebbe possibile valutare qualsiasi conseguenza nociva dell'eccesso di diagnosi, di trattamento e medicalizzazione (fenomeno ad oggi ancora piuttosto confuso, poco delineato e mal comunicato. Fonte: PubMed).

È a causa di questa percezione della salute sentita come "un bene contro un male" che, solo poco tempo fa, la mutilazione e la devastazione di un organismo erano accettate come un esorcismo estremo ma giustificabile.
Solo recentemente la medicina è transitata dal principio del massimo trattamento tollerabile a quello del minimo trattamento efficace (less is more), proprio in virtù delle indagini sui finora sottostimati, e forse del tutto trascurati, effetti iatrogeni.

Poichè il transito di credenze e percezioni sociali si compie con ritmi storici, e quindi ancora oggi la sensazione che siamo vittime del maligno è molto radicata, molti preferiscono un iper-controllo certificato come pericoloso, e perfino cercano la mutilazione preventiva, piuttosto che rischiare di essere "braccati" da un mostro o dalla sfortuna.
In questa condizione percettiva drammatica, la scelta del proprio personalissimo meglio diventa un cedimento sofferto al meno peggio, soppesato in rapporto ad un terrore che, sull'altro piatto della bilancia, non sarebbe gestibile.
Sono esemplari le reazioni dei commentatori alla stessa dott.ssa Saslow quando espone la necessità di ridurre i controlli dalle pagine della American Cancer Society:


"Un terzo di tutte le donne che contraggono il cancro all'utero morirà della malattia. Questa percentuale è rimasta costante per molto molto tempo. Come si può dire che 'meno è meglio' quando nulla è cambiato??" 


"Sono tutte stronzate! Sono molto delusa dalla ACS! Quindi se davvero hanno fatto queste raccomandazioni, perchè le stanno dicendo solo adesso??? Forse per l'Obama Care?? Presto avremo a disposizione pochissime opzioni per la prevenzione... aspetteranno fino a quando non avremo tutti il cancro per riempirci di farmaci ad alto prezzo aspettando che moriamo. Spero davvero che queste nuove linee guida vengano revocate rapidamente."


"Sono molto disturbata da questo, poichè ho fatto pap test annuali dall'età di 18 anni e sono stata diagnosticata con un cancro all'utero CIN2 all'età di 24 anni.Ciò era dovuto chiaramente ad un falso negativo perchè il cancro alla cervice non progredisce così rapidamente. Mi sono sottoposta ad una isterectomia totale e oggi sono fortunata di avere ancora la mia vita, la salute e un bambino che ho adottato. Capisco la medicina basata sulle evidenze, sono un'infermiera oncologica e una sopravvissuta al cancro da 16 anni, ma non accetto (non perdòno) queste raccomandazioni"


"Vorrei solo dire che dall'età di 16 anni ho fatto Pap test regolari ogni anno. 33 anni dopo mi hanno diagnosticato un adenocarcinoma all'utero.[...] Quale shock, allora adesso chiedo di aiutare a proteggere le altre giovani donne che possono avere questo cancro silente dentro di loro senza saperlo, come me. Sono passata attraverso pap test, ultrasuoni e visite ginecologiche...ma come hanno fatto a non vederlo? Giovane donna magra, sportiva, attiva in buona salute mi hanno detto che "non ero in regola", qualcuno ci aiuti!!!!!!!!"


"Ho fatto Pap test ogni anno per anni. Grazie al cielo il mio dottore lo ha fatto, perchè all'età di 66 anni hanno trovato ciò che ritenevano un cancro alla cervice uterina. Dopo la mia isterectomia, hanno visto che era un cancro aggressivo che era partito nell'utero. Se non avessi fatto i miei controlli annuali avrei rischiato la vita. Poteva essere una bassa percentuale, ma io ero in quella percentuale!"


"Sono d'accordo con la maggioranza dei commenti: lo screening annuale è la migliore opzione per prendere ogni cosa in tempo. Mi sono sempre chiesta: ho sentito che il Thin Prep test sarebbe di aiuto per l'accuratezza, evitando alcune letture false negative. È solo per il costo del test che i dottori non lo fanno? È approvato dalla FDA e la mia assicurazione non ha mai avuto problemi a pagarlo. Sono ormai 5 anni che lo sto chiedendo e dovete farlo."


"Non posso mai dire abbastanza sul fare il test annuale. 6 dottori della mia assicurazione si rifiutavano, dicendo che non ne avevo bisogno. Il settimo ha fatto il test che ha mostrato cellule anormali e una biopsia con cancro. L'analisi patologica dopo la chirurgia ha mostrato un cancro molto aggressivo e subdolo. Grazie a DIO per il Pap test."


"C'è una ragione per cui solo il 14% dei ginecologi segue le linee guida correnti, e questa ragione è che ignorano probabilità statistiche molto importanti [...] In altre parole, ogni medico sa che lo screening non è progettato per catturare il 100% delle malattie ma il 95%, e quando ripetuto 3 volte allora prende il 100% [...]. Se uno screening fosse progettato per il 100%, ci sarebbero troppi falsi positivi e quindi troppe biopsie e colposcopie. Quindi sono tutti progettati per una sensibilità del 95% e allora secondo la legge delle probabilità c'è bisogno di ripetere il test 3 volte per raggiungere la desiderata sensibilità al 100%.Date queste regole basilari di matematica, CONTINUATE A FARE IL VOSTRO PAP TEST ANNUALE E FIDATEVI DEL VOSTRO DOTTORE che ci pensa lui a voi.Credetemi, non c'è NESSUN GUADAGNO FINANZIARIO come suggerito dalla Saslow, che evidentemente non è un medico praticante. Questi suoi suggerimenti sono un insulto a ogni paziente o dottore".

Commenti tradotti da Mauro Sartorio dal sito dell'American Cancer Society


Reazioni terrorizzate e a volte rabbiose, spesso scomposte nel tentativo di evitare una paura inconfessabile a se stessi...certamente specchi di dolorosissime e rispettabilissime storie personali, non esprimibili - né ce ne sarebbe motivo - in misure statistiche. 



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