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Un attimo...
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Screening oncologici: cosa fare quando media, protocolli e ricerca si contraddicono.

Le credenze intorno alla salute - e agli interventi sanitari più efficaci in sua difesa - sono spesso tanto radicate quanto inaspettatamente prive di solide basi scientifiche. 
Vuoi per la resistenza di certe consuetudini, vuoi per l'inerzia di un sistema organizzativo e burocratico complesso come quello sanitario, vuoi per altri disparati motivi, le evidenze scientifiche che evolvono e si trasformano rapidamente non trovano altrettanta prontezza nel loro accoglimento pratico e nella loro applicazione.
Così, mentre la ricerca ribalta certi dogmi, accade che questi vengano perpetuati per un periodo in cui evidenze e protocolli divergono in plateale contraddizione.
Si crea una situazione di rigidità nelle credenze e nelle consuetudini non solo tra i pazienti, ma allo stesso modo tra organi e operatori sanitari.

Questo fenomeno avviene in misura proporzionale al grado di entropia che è proprio di certi ambiti di studio, e quindi soggetti a intensa ricerca, come quello oncologico.
Oggi, per esempio, crediamo che la diagnosi precoce sia la migliore - se non l'unica - arma a disposizione contro i tumori.
Siamo convinti che più preveniamo il "brutto male", meglio preserviamo la salute riducendo il rischio di "malattia".

Crediamo, quindi, che più interveniamo tenendo le cose sotto controllo, più siamo al sicuro.

“La probabilità di guarigione del tumore del seno è proporzionale alla tempestività della diagnosi, cioè prima si scopre, meglio si cura e si guarisce […] l’opportunità che abbiamo oggi per la salute della donne è straordinaria: se riuscissimo ad aumentare questa percentuale fino alla quasi totalità dei casi, con la partecipazione in massa delle donne, è ragionevole ipotizzare che anche la guaribilità si avvicinerebbe alla quasi totalità dei casi”. Umberto Veronesi, Huffington Post, 1 ottobre 2013

Questo è ciò che crediamo, a tutti i livelli, dal paziente fino all'oncologo luminare.


UN EQUIVOCO ALIMENTATO DALL'OPPORTUNISMO
Cominciamo a discernere un principio fondamentale troppo spesso equivocato: diagnosi precoce NON significa screening "partecipato in massa".
La diagnosi precoce consiste, invece, nell’identificazione tempestiva di una neoplasia in persone che presentano già segni o sintomi della malattiaFonte: Evidence.it


IN UN MONDO 5LB
Se le 5 Leggi Biologiche fossero oggi saldamente integrate nella cultura popolare, la prevenzione in termini generali su individui sani e, a maggior ragione, i controlli di massa, avrebbero un'importanza probabilmente nulla e ne sarebbero riconosciuti i chiari rischi per le conseguenze percettive.
In primis perchè la sensazione del "non c'è tempo da perdere", che mette fortemente in crisi l'organismo, in molti casi sarebbe drasticamente ridimensionata.
Sarebbe invece considerata la diagnosi precoce per quello che è: un controllo vigile e periodico per conoscere l'evoluzione di un SBS (processo biologico) in atto.

Eppure non è necessario aspettare che le 5LB siano socialmente acquisite per riconoscere il pericolo dei controlli massificati su persone sane: la ricerca ha già abbondantemente verificato la fallacia, nel mondo reale, della logica "più c'è controllo e intervento, più c'è salute".
Infatti i risultati delle ricerche si indirizzano sempre più verso un approccio "meno è meglio" (less is more) che, da un punto di vista 5LB, non possiamo che accogliere ed accompagnare. Per approfondire vedi la campagna Too Much Medicine del BMJ.


IL REALE STATO ATTUALE DELLE RACCOMANDAZIONI PREVENTIVE ONCOLOGICHE
Scremiamo l'enfasi mediatica e le credenze obsolete.
In una recente relazione della fondazione Gimbe sullo stato di applicazione dei controlli preventivi per il cancro (doi: 10.4470/E1000127), ne viene valutata l'appropriatezza in base al rapporto tra benefici e rischi. 
Infatti in una medicina basata sulle evidenze sperimentali non è più possibile dichiarare semplicemente "un controllo in più è meglio di uno in meno", un messaggio passato spesso subdolamente da poderose attività di marketing: è necessario invece considerare quale intervento offra i migliori benefici a fronte dei rischi e dei costi più bassi.
Da questa valutazione originano due condizioni in presenza delle quali tutti gli screening preventivi diventano inadeguati (a basso valore - low value):
- quando sono molto efficaci e a basso rischio, ma non vengono sufficientemente sfruttati
- quando sono poco efficaci o comportano molti rischi, e vengono applicati sulla popolazione in modo eccessivo

Quest'ultima condizione è la più diffusa, ed è quella che non solo tiene in crisi costante le finanze pubbliche, ma produce anche i ben noti esiti nocivi della sovradiagnosi e della sovra-medicalizzazione.
Come si evince dal Box 1 del suddetto rapporto Gimbe, le credenze e i fattori che inducono all'interventismo, sia tra i pazienti che tra gli operatori, sono (sinteticamente, qui l'originale):

- La falsa convinzione che “è sempre meglio identificare prima la lesione” e che "è meglio agire che non agire".
- La falsa convinzione che una tecnologia più precisa in grado di rilevare micro-lesioni sia meglio di una con definizione minore.
Sovrastima dei benefici degli screening e limitata conoscenza dei rischi associati.
Tam tam mediatico sui vantaggi indiscussi di tutte le strategie di diagnosi precoce.
- Timori medico-legali (medicina difensiva).
- Promozione degli screening da parte dell’industria al fine di ampliare il bacino di pazienti da trattare.

Questi fattori spingono le istituzioni e gli operatori a credere che la partecipazione in massa agli screening sia un obiettivo da conseguire, e spinge i cittadini a richiedere sempre di più servizi sanitari superflui, dannosi e inutilmente dispendiosi in un circolo vizioso che si auto-alimenta, precipitando verso la cultura della "medicalizzazione preventiva totale".

Invece, se qualcuno è davvero intenzionato a sottostare a controlli periodici, deve sapere che per l'intensità dei controlli esiste un punto di equilibrio tra i potenziali benefici e i rischi.
E da un punto di vista 5LB deve sapere che si tratta di statistiche che non tengono in considerazione il vissuto e la percezione personale.

LE EVIDENZE SUGLI SCREENING ONCOLOGICI PIÙ DIFFUSI (dati del 2016)
Ma se non si conoscono nemmeno le informazioni più elementari, da dove si può iniziare a costruire la propria personale scelta terapeutica?

Se quindi il mantra "tieniti sotto controllo" è ben venduto e chiacchierato nei mezzi di comunicazione con i benefici in bella mostra e i rischi occultati, mettiamo l'accento invece su cosa le evidenze cliniche raccomandano di NON fare a persone asintomatiche per non incorrere in inutili rischi, rispetto a cinque tra i più comuni screening preventivi per il cancro.


Controlli per il carcinoma alla mammella:
Se non hai sintomi e hai meno di 40 anni e più di 75, non è raccomandato nessun tipo di controllo. 

NON vanno fatte mai, a qualsiasi età:
- la mammografia annuale
- la risonanza magnetica
- la mammografia 3D con tomosintesi
- l'autopalpazione di routine

Le campagne di "sensibilizzazione" che coinvolgono giovani donne o, per esempio, la comunicazione che esorta all'autopalpazione, andrebbero ignorate.

Tuttavia, non è mai quello che fai, ma da quale posizione interiore lo fai. (5LB docet)
Se e solo se ti senti comunque più tranquilla a farti esaminare, tra 40 e 49 anni prima della visita devi aver discusso con il tuo medico sui benefici e i rischi dello screening mammografico.
Le istituzioni oggi incoraggiano i controlli ogni 2 anni a donne di età compresa tra i 50 e i 74 anni, e questo è l'equilibrio rischi/benefici ufficialmente riconosciuto (in Italia fino a 69 anni, altrove se ne discute).

Controlli per il carcinoma alla cervice uterina:
Se non hai sintomi e hai meno di 21 anni o più di 65, NON è raccomandato alcun tipo di screening.
E anche se non hai più la cervice uterina perchè è stato asportato l'organo (sembra ovvio ma accade spesso il contrario).
Se ne hai meno di 30 NON va fatto il test HPV.
Le campagne di "sensibilizzazione" ai controlli su HPV e collo dell'utero nei confronti di adolescenti, come per esempio nelle scuole, andrebbero quindi evitate.
L'esame pelvico non va fatto mai, a qualunque età.

Tuttavia, non è mai quello che fai, ma da quale posizione interiore lo fai. (5LB docet)
Se senti di volerti controllare, non dovresti comunque mai farlo in intervalli inferiori a 3 anni. L'equilibrio oggi considerato positivo rispetto ai rischi è: nell'età compresa tra i 21 e 65 anni il test citologico ogni 3. Oltre i 30 il test citologico può essere associato a test per HPV ma a intervalli non inferiori a 5 anni.

Controlli per il carcinoma al colon-retto.
Se hai meno di 50 anni o più di 75, NON va fatto alcun controllo di routine.
Se ne hai più di 50, ma hai già fatto una colonscopia, non farne più. Prima di almeno altri 10 anni.

Tuttavia, non è mai quello che fai, ma da quale posizione interiore lo fai. (5LB docet)
Se desideri farti controllare, il punto di equilibrio considerato valido è nell'età compresa tra 50 e 75 anni, con uno solo dei seguenti modi:
- Esame delle feci ogni anno
- Sigmoscopia ogni 5 anni
- Esame delle feci ogni 3 anni associata a sigmoscopia ogni 5.
- Colonscopia ogni 10 anni

Controlli per i carcinomi dell'ovaio:
Per le ovaie le raccomandazioni sui controlli di routine sono chiare e nette: è insensato fare controlli preventivi, a qualsiasi età.
E queste evidenze sono un fatto già molto coerente con la prospettiva 5LB, in cui anche solo l'intervento in caso di sintomi va valutato, mentre l'intervento preventivo in assenza di sintomi non viene affatto considerato.
Sono quindi da evitare gli esami con il marcatore CA125, l'ecografia transvaginale e l'esame pelvico.

Controlli per i carcinomi della prostata:
Se non hai sintomi e hai meno di 50 anni o più di 69, non va fatto nessun controllo.
Ma anche se hai più di 50 anni il test del PSA è sconsigliato.

Tuttavia, non è mai quello che fai, ma da quale posizione interiore lo fai. (5LB docet)
Se il tuo desiderio di fare il test è molto forte, va comunque richiesto dopo un colloquio con il medico il quale deve spiegarne i benefici e i rischi.


Queste linee guida sono il riferimento alla data di oggi (2016-2018), utili non solo agli operatori ma anche ai cittadini che, non informati, tendono a fare pressione per avere sempre più controlli anche quando dannosi, alimentando un'offerta che, cercando di soddisfare la domanda, cavalca il profitto spolpando il Sistema Sanitario Nazionale e ingrassando quello privato.
Oltretutto si esaspera la medicina difensiva da parte dei medici, quando sentono di correre dei rischi nel rifiutare un servizio (trascurando i principi di less is more e la prevenzione quaternaria).

Conoscere come stanno le cose ci permette di smettere di lottare tra una vecchia medicina in cui si deve "tenere tutto sotto controllo a prescindere", dove si è sempre nel panico del "non c'è tempo"; e dall'altra parte una nuova medicina che invece direbbe di "non fare niente" perchè è tutto naturale.

Puoi allora scoprire che questa scissione non è in realtà una voragine da saltare chiudendo gli occhi e incrociando le dita, perchè il rapporto probabilistico rischi/benefici è chiaro e definito (anche se spesso occultato per interessi particolari) ma incerto e mutevole; e che la scelta individuale non è obbligata e protocollata ma soggettiva e flessibile in relazione alle proprie preferenze, che certamente sono profondamente legate alla propria storia e paure personali.
In una sola espressione: "scelta informata", in cui informazione e scelta hanno lo stesso peso.

Nelle difficoltà delle odierne conoscenze, la prospettiva 5LB può essere un solido faro di riferimento per "profughi", che aiuta a muoversi con più lucidità e Presenza tra le varie possibilità.



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