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Come trattare il mal di schiena con LA medicina. Superiamo il feudalesimo di 'alternativo' e 'ufficiale'.

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Come curare il mal di schiena lombare

Se hai un mal di schiena debilitante cosa fai?
È importante correre dallo specialista per fare tutte le indagini strumentali.
Quindi per contrastare il dolore si interviene prima possibile con anti-dolorifici o iniezioni, o meglio ancora con un intervento chirurgico che metta in ordine le cose una volta per tutte.

Giusto?
NO
Dimenticalo.


L'EQUILIBRIO NELLA SCELTA TERAPEUTICA TRA INTERVENTISMO E CONSERVATIVISMO

Siamo educati a credere che per la salute più c'è prevenzione e meglio è, che prima e più forte si interviene per aggiustare i disturbi migliore sarà il risultato, che il progresso tecnologico sta dando filo da torcere alle malattie e che, grazie a ciò, saranno definitivamente debellate.
Siamo, in poche parole, imprigionati in un castello di falsi miti.

Infatti un intervento non è mai il migliore perchè è il più recente o il più tecnologico, o perchè è quello che anticipa di più i tempi: il migliore intervento è sempre quello che corrisponde al perfetto equilibrio tra rischi e benefici, la migliore via di mezzo che permetta al corpo di aggiustarsi, senza escludere a priori un'azione ma anche senza superare la misura nel sovra-trattarlo.
Un approccio conservativo che gli anglosassoni chiamano Less is more (meno è meglio).

Siamo inoltre educati a credere che esista una "medicina ufficiale", altamente tecnologica e frutto del progresso a cui si affidano i giusti e i coscienziosi, e una "medicina alternativa" che evita i farmaci e la tecnologia e a cui si affidano i paurosi, gli ignoranti o i diversi.
Anche questo è un mito che va sfatato, perchè la medicina si occupa della persona attraverso l'arte medica, un'arte umanistica, avvalendosi di tutti gli strumenti terapeutici che possono essere efficaci e adeguati alla singola persona.
L'arte medica è quindi UNA, mentre gli strumenti a disposizione sono numerosi: quali siano i più efficaci per ogni caso specifico è una valutazione prodotta dall'integrazione di 3 fattori di pari valore:

Medicina basata sulle evidenze e dolori schiena
1- esperienza e sensibilità del medico
2- utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili
3- preferenze del paziente.
(principi di Evidence Based Practice)

Un chiaro esempio di approccio ad ampio spettro, in cui la medicina si avvale di diversi strumenti terapeutici abbattendo alcuni limiti ideologici, è il trattamento del mal di schiena.


CON LA LOMBALGIA NON SI SA DOVE ANDARE A PARARE

La sola lombalgia è la principale causa di disabilità a lungo termine nel mondo; la sua incidenza nel corso della vita è del 58-84%. Il 7% dei consulti dei medici di medicina generale è riferibile alla lombalgia. Oltre il 30% dei pazienti con sciatalgia non riesce a trovare benefici terapeutici ad un anno dall’insorgenza. Fonte: Evidence.it
Le cure sembrano essere molto poco efficaci e, ciononostante, solo in America si spendono 90 miliardi di dollari all'anno per la diagnosi e il trattamento del mal di schiena (sì, 90 miliardi, il valore ha impressionato anche me e per questo ho voluto verificare diverse fonti. Fonte: PubMed).

Come per la grande maggioranza delle affezioni, il paradigma medico odierno non conosce le cause del mal di schiena: per questo motivo quando non si tratta di neoplasie, nervi compressi o altre esplicite cause meccaniche, il mal di schiena viene chiamato "aspecifico".
Il fatto è che i dolori di schiena aspecifici di cui non si capisce l'origine sono ben 9 su 10. Fonte: PubMed

Stiamo parlando di dolori cronici che perdurano, perchè se si tratta di curve bifasiche monocicliche il dolore è occasionale (una tantum, con durata massima di 3 settimane) e non inficia in modo drammatico la vita della persona.
Con i dolori cronici invece la questione diventa complessa ed è necessario intervenire sia a livello sintomatico che causale.
Il livello causale prenderà le mosse dalla precisa eziologia delle 5 Leggi Biologiche, il livello sintomatico si appoggia invece sulle evidenze di efficacia dei trattamenti e sull'esperienza del medico.


COSA SI È FATTO FINORA, SENZA SUCCESSO

Non conoscendo le cause di 9 condizioni su 10, la medicina procede con gli strumenti disponibili per tentativi.
In passato per trattare il dolore cronico "aspecifico" si è tentata principalmente la strada della chirurgia spinale, delle iniezioni ormonali e l'uso di antidolorifici oppiacei.
Dopo anni di prescrizioni si è iniziato a comprendere che nella maggioranza dei casi questi interventi sono non solo inefficaci ma anche dannosi.

- La prescrizione di oppiacei è infatti argomento di forte dibattito pubblico negli Stati Uniti, per la vasta diffusione di questi prodotti e per i rischi che comportano, specialmente quando sono somministrati per il dolore cronico. Fonte: PubMed, TheBackLetter
Un approfondimento sul 5LB Magazine.

- Le iniezioni di corticosteroidi sono un altro trattamento molto popolare, eppure non hanno effetti benefici sul dolore cronico, ma solo di sollievo nel breve periodo. Fonte: PubMed

- La chirurgia spinale, che negli anni si è diffusa notevolmente, è in realtà utile solo ad una piccola minoranza, perchè si è osservato che in generale chi vi è sottoposto non ha benefici maggiori di chi segue trattamenti non-chirurgici, ma in compenso ne subisce gli effetti collaterali. Fonte: UpToDate, una raccolta sintetica degli studi disponibili.


COSA SI STA PENSANDO DI FARE...FORSE LE CAUSE SONO ALTROVE?

Gli interventi provati finora si concentravano sulle alterazioni meccaniche e anatomiche, nel tentativo di aggiustare un "pezzo della macchina" o comunque di aiutare a convivere con il sintomo.

Oggi invece "in assenza dei cosiddetti 'segni di allarme' [quel 1 su 10 che non è "aspecifico"] e prima di 4-6 settimane dall'insorgenza del dolore, tutte le linee guida internazionali concordano nel giudicare inappropriate Tac e risonanze magnetiche nei pazienti con lombo-sciatalgia, sia perché non modificano le scelte terapeutiche, sia perché il frequente riscontro di anomalie non correlate con il mal di schiena attiva una cascata di prestazioni sanitarie inutili (come consulti specialistici, esami e trattamenti invasivi) che aumentano i rischi per i pazienti e consumano preziose risorse"
Fonte: Nino Cartabellotta su AdnKronos

Significa che la corsa all'uso di strumenti diagnostici per immagini con il fine di trovare il presunto "danno meccanico" induce un forte rischio di sovra-diagnosi. Fonte PubMed
Avevamo già approfondito con Andrea Giannini su 5LB Magazine LE RECIDIVE il fatto che, in generale, in letteratura non si trovi correlazione tra alterazioni strutturali dei tessuti e il dolore.
E che, d'altra parte, sia invece sperimentabile la correlazione soggettiva con situazioni "conflittuali".

Oggi però sta accadendo qualcosa che i lettori di 5LB Magazine attendono con impazienza come il segno dell'inizio di una nuova era:
"La nostra migliore comprensione del dolore di schiena lombare è che si tratta di una complessa condizione bio-psico-sociale, nel senso che gli aspetti biologici come le cause anatomiche e strutturali possono avere un qualche ruolo, ma anche fattori sociali e psicologici hanno un grande ruolo." - Roger Chou, esperto di dolore alla schiena e professore alla Oregon Health and Science University
Cause Bio-Psico-Sociali.
Ricordiamo al lettore che stiamo parlando di tessuti di origine neo-mesodermica che hanno a che fare strettamente con la sfera sociale.
Attenzione, Roger Chou non è un professore "svitato", isolato o contro corrente: il ruolo preponderante dei fattori psichici è studiato dal secolo scorso e riconosciuto da almeno un decennio. Fonte: PubMed

Sommando tutte queste acquisizioni, le raccomandazioni internazionali puntano così ad un conservativo Less Is More sia per la diagnosi che per il trattamento del "mal di schiena".



I RIMEDI SINTOMATICI PIÙ EFFICACI


Tra il 2016 e il 2017 diverse istituzioni hanno iniziato ad acquisire queste nuove evidenze, suggerendo ai medici di evitare il più possibile di prescrivere indagini diagnostiche, farmaci e chirurgia per il dolore lombare più diffuso (aspecifico), e di prescrivere invece esercizi motori e fisioterapia, ma anche tai-chi, yoga, pilates, massaggi, psicoterapia...
Solo nel caso in cui questi approcci non diano risultati, si raccomandano anti-infiammatori non steroidei o, come ultima scelta, anti-dolorifici oppiacei. Fonte: Annals of Internal MedicineCDC

Per i pazienti con lombalgia o sciatalgia che potrebbero migliorare rapidamente è sufficiente rassicurarli, consigliare loro di mantenersi in attività e fornire indicazioni per il 'self management' [per curve bifasiche monocicliche NDR]. 
Mentre per quelli a rischio più elevato di esito sfavorevole è raccomandato un supporto complesso e intensivo (programmi di esercizio, terapia manuale o approccio psicologico).
Fonte: AdnKronos

Dunque le evidenze scientifiche raccomandano non solo esercizi motori e fisioterapia, ma anche tai-chi, yoga, pilates, agopuntura, massaggi, meditazione, psicoterapia...
Ora come dovremmo chiamare queste cose? Con quale etichetta?
Medicina alternativa? Pseudo-scienze? O medicina ufficiale?
Usciamo dal non-senso di un feudalesimo costruito con un'etichettatura da supermercato: si tratta di pratiche, interventi, tecniche che funzionano, da molto a molto poco, e che hanno un rapporto rischi/benefici indubbiamente migliore rispetto agli interventi più invasivi, fino a ieri detti propriamente "ufficiali". I quali restano valide "carte da giocare" in ultima istanza.

Nonostante le evidenze odierne raccomandino di evitare l'abuso di diagnostica per immagini e gli interventi farmacologici o chirurgici, il sistema sanitario tende ancora a prescriverli in prima linea, perchè sappiamo che opinioni e convenzioni sanitarie hanno tempi generazionali.

Aggiornamento novembre 2019: all'inerzia generazionale si aggiungono le frodi dei rimborsi alla sanità privata: in Italia negli ultimi 10 anni, infatti, gli interventi di chirurgia spinale sono più che raddoppiati poichè fruttano alle strutture ospedaliere convenzionate più di ogni altro intervento, nonostante la comprovata inappropriatezza e nocività.
Business del mal di schiena: troppi interventi inutili. Fonte: Corriere della Sera


RACCOMANDAZIONI DI PRIMA LINEA

- In prima linea c'è il movimento.
Quando c'è dolore, l'istinto porta ad evitare qualsiasi movimento: nonostante sappiamo che le recidive locali possono peggiorare le cose, dall'altra parte anche un immobilismo totale non è affatto conveniente.
Così i medici tra gli strumenti a disposizione potranno prescrivere il movimento, perchè è certificato dalla ricerca essere di beneficio per il mal di schiena: l'aumento di flessibilità spinale e il rinforzo muscolare diminuiscono il dolore del 61%. Fonte: PubMed
Aggiunge Roger Chou: "La mia opinione è che ogni tipo di esercizio sembra funzionare", senza particolari distinzioni e in base alle preferenze del paziente.
Ricordiamo che stiamo parlando di dolore cronico, il quale viene spesso mantenuto dalle recidive locali e quindi, in questi casi, il solo esercizio fisico può aiutare a uscire dal loop delle recidive.
Qui alcune linee guida per la prescrizione degli esercizi fisici da parte dei medici: Evidence 2017;9(4): e1000165 doi: 10.4470/E1000165.
Sono inoltre da considerare il tai-chi, lo yoga, gli esercizi di controllo motorio, il rilassamento progressivo, il Pilates...
Fonti: Annals of Internal MedicineCochrane per lo YogaCochrane per il Pilates.

- Altri strumenti da prima linea sono quelli nell'ambito della manipolazione passiva, come i massaggi, la chiropratica, l'agopuntura.
I risultati di questi trattamenti sono misti, e si ritiene in generale che siano efficaci sul dolore come potrebbero esserlo altri trattamenti, con rischi molto bassi di eventi avversi. 
Fonti: Cochrane per i massaggi, Cochrane per la chiropratica, Cochrane per l'agopuntura e uno studio particolare che verifica l'efficacia dell'agopuntura ma non sa darne motivazione specifica.

- L'approccio "bio-psico-sociale" può essere seguito a sè stante o integrato con l'esercizio fisico, in quello che viene chiamato approccio multidisciplinare.
È evidente che, se è già difficile valutare l'efficacia degli approcci motori per le innumerevoli variabili coinvolte, quando si valuta un approccio psicologico diventa pressochè impossibile dare un responso oggettivo generale (con gli strumenti di cui disponiamo oggi).
Tuttavia gli studi statistici eseguiti riportano risultati positivi per l'approccio psichico integrato rispetto al solo approccio fisico (Fonte: Cochrane). È da sapere che per "approccio psichico integrato" in questa sede si intende nello specifico quello cognitivo-comportamentale
Sono inoltre da considerare molto efficaci il biofeedback, la mindfulness... Fonte: Annals of Internal Medicine e JAMA  
È chiaro che in futuro il modello 5LB darà forza a numerosi altri approcci su base psichica.


RACCOMANDAZIONI PER CHI NON RISPONDE AI TRATTAMENTI DI PRIMA LINEA


Con un dolore cronico alla schiena lombare che risponde inadeguatamente agli interventi non-farmacologici, medici e pazienti dovrebbero considerare prima di tutto trattamenti farmacologici con anti-infiammatori non-steroidei, e solo come seconda scelta farmaci come il tramadolo. I medici dovrebbero considerare gli oppiacei come opzione per chi non ha avuto benefici dai trattamenti menzionati in precedenza e solo se i benefici potenziali superano i rischi per l'individuo, e dopo una discussione con il paziente sui rischi e benefici realistici. 
Fonte: Annals of Internal Medicine


IN SINTESI

Per il trattamento del mal di schiena lombare "aspecifico" molti interventi possono essere più o meno idonei, soprattutto in base alle preferenze della persona.
Tuttavia abbiamo visto che buona parte dei trattamenti che oggi sono i più raccomandati dalla ricerca non sono coperti dalla sanità pubblica, né dalle assicurazioni, e molte di queste pratiche sono spesso male accolte con l'etichetta "alternativa" o con il più sprezzante e fuori luogo "pseudo-scienza".
La barricata degli schieramenti "ufficiali e alternativi" riduce lo spazio di manovra, da una parte limitando la scelta ai soli antidolorifici e alla diagnostica per immagini, dall'altra escludendo a priori questi strumenti.
Un tale atteggiamento non è saggio.

L'arte medica è UNA e si avvale di tutti gli strumenti che funzionano.
Oggi dobbiamo fare i conti con questa situazione:
- le cause dei sintomi nella quasi totalità dei casi non sono conosciute
- l'evidenza di efficacia dei trattamenti in uso è chiaramente molto limitata
- l'evidenza di danni collaterali degli interventi più invasivi è ormai verificata.

Le 5 Leggi Biologiche forniranno coscienza causale ai diversi approcci terapeutici, sempre di più.
Allo stesso tempo la medicina sta spostando il proprio pesante riflettore sul suo angolo cieco più buio: le cause bio-psico-sociali.
Lì ci incontreremo.

Nella direzione della convergenza di tutti gli strumenti disponibili vanno le cliniche olistiche, come l'ospedale toscano di Pitigliano, che iniziano ad accogliere interventi "complementari".
Aiutiamo l'emersione della cultura di una medicina sobria, rispettosa e giusta, che renda dignità di cura all'arte medica: Slow Medicine - Cosa è scientifico in medicina? E solo ciò che è scientifico ha dignità di cura?



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