## Ultimissime ##
Un attimo...
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Perchè fare o non fare il test genetico BRCA per il tumore, il gene 'Angelina Jolie'

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La notizia:
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Test genetico BRCA
...sarà necessario sottoporsi al questionario somministrato dal medico di base o dai consultori, anche su richiesta dell'interessata, in assenza di qualsiasi sintomo. Se si risulta a rischio si sarà indirizzate alla consulenza genetica e al test che segnalerà una eventuale mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2.
Le donne portatrici di mutazioni patogeniche saranno prese in carico dalle unità operative di ginecologia oncologica e potranno accedere ai programmi di sorveglianza specifici per la diagnosi precoce e la prevenzione dell’insorgenza del tumore della mammella e dell’ovaio. 

Potranno accedere a visite senologiche e ginecologiche, ecografia, mammografia, risonanza magnetica, alla chirurgia profilattica dell'ovaio e della mammella e alla ricostruzione mammaria.

LE ODIERNE EVIDENZE SCIENTIFICHE A SUPPORTO

Dunque si cominciano a sdoganare i test genetici pagati dalla sanità pubblica.
Ci sono evidenze di efficacia di questo nuovo approccio, o si tratta di un azzardo, frutto di un eccesso di entusiasmo per tecnologie sovrastimate, in cui si sono però già riposte tutte le aspettative e gli investimenti?

Una recente revisione sistematica della US Preventive Services Task Force, citata spesso da 5LB Magazine per i suoi straordinari approfondimenti Evidence Based, parla chiaro:

[...] nonostante l'inclusione di 103 studi in questa revisione [tutti quelli validi e disponibili sull'argomento NDR], [risulta che] la ricerca attuale è limitata o manca della maggioranza delle questioni chiave
La ricerca attuale non ha affrontato direttamente [le questioni] della valutazione del rischio, della consulenza genetica e dei test genetici come servizio di prevenzione per ridurre l'incidenza e la mortalità per cancro correlato a BRCA1/2.
[...] Senza prove di efficacia sugli screening intensivi, qualsiasi protocollo nella pratica clinica anticiperebbe le prove a suo sostegno
[...] Una volta identificata una mutazione patogena, attualmente non è chiaro come scegliere le migliori opzioni per la gestione clinica. 
Sottoporre le donne altrimenti sane a interventi clinici richiede un'attenta considerazione dei benefici e dei danni. 
Sebbene lo screening intensivo per il carcinoma mammario e ovarico nei portatori di mutazione BRCA1/2 sia supportato da esperti, la sua efficacia nel ridurre l'incidenza del cancro e la mortalità non è stata valutata
Anche l'uso di farmaci che riducono il rischio nei portatori di mutazione non è stato studiato. 
Il tamoxifene e il raloxifene aumentano gli eventi tromboembolici, il tamoxifene aumenta il cancro endometriale e la cataratta e tutti i farmaci causano effetti avversi sintomatici. 
Mentre la mastectomia e l'asportazione delle ovaie con il fine di ridurre il rischio sono associate alla riduzione del carcinoma mammario e ovarico nei portatori di mutazione BRCA1/2, esse sono anche procedure invasive che conducono a potenziali complicanze.
Il processo [che passa per] la valutazione del rischio familiare, il rinvio alla valutazione da parte di consulenti genetici, i test genetici, l'uso di screening intensivi, di farmaci e procedure chirurgiche che riducano il rischio, è complesso. Ogni passaggio del percorso richiede un'attenta interpretazione delle informazioni, la considerazione dei rischi futuri e un processo decisionale condiviso con il paziente, prima di passare al passaggio successivo. 
I servizi devono essere ben integrati e altamente personalizzati per ottimizzare i benefici e minimizzare i danni per i pazienti e le loro famiglie. 
Rimangono diverse lacune nelle evidenze scientifiche che sono rilevanti per la prevenzione e sono necessari ulteriori studi per colmarle.
Fonte: USPSTF - JAMA, agosto 2019

Altre due fonti interessanti per riflettere sul tema:
Valutazione dell'integrazione della genomica nei programmi di screening: sfide e opportunità. Fonte: Springer
Rappresentare una "rivoluzione": come la stampa popolare ha ritratto la medicina personalizzata. Fonte: Nature

UNA RIFLESSIONE SULLA PREVENZIONE AD OGNI COSTO

È un bene che tutti conoscano le proprie predisposizioni ad ammalarsi?
Io ho il sospetto di no, soprattutto immersi come siamo in un paradigma medico che apre la caccia a malattie di cui ignora sia l'eziologia (le cause) sia la patogenesi (i modi in cui si sviluppano).
E tra l'altro fa questo sospinto da obiettivi poco scientifici e troppo spesso votati al marketing e al profitto. Fonte: BMJ

Abbiamo ben compreso che oggi non c'è sufficiente letteratura per dare una risposta alla domanda se sia una buona idea sottoporre persone sane a test genetici.
Dovremo quindi affidarci a ciò che è già acquisito e alla prudenza del buon senso.

Abbiamo parlato innumerevoli volte dei danni di un approccio fondato sulla retorica che brama la“massima probabilità di identificare il cancro”, i cui rischi sono noti alla Medicina Basata sulle Evidenze ma del tutto trascurati dagli organi di informazione, i quali influenzano profondamente anche le scelte di politica sanitaria.
Se non sai di cosa sto parlando, puoi approfondire i rischi degli eccessi di screening nell'articolo di 5LB Magazine
Screening oncologici: cosa fare quando media, protocolli e ricerca si contraddicono.

LA PREDISPOSIZIONE GENETICA NEL MODELLO DELLE 5 LEGGI BIOLOGICHE

Conflitto del nido Hamer
Ammettiamo che il famoso gene BRCA, correlato al tumore al seno, abbia a che vedere con antichi "conflitti del nido" in famiglia, i quali accentuano nella donna una particolare sensibilità alle condizioni di difficoltà nell'accudimento.
Sarà quindi più probabile che una donna BRCA positiva attivi la fisiologia speciale del seno.
E ammettiamo che il gene BRCA, correlato anche al tumore all'ovaio, abbia quindi a che fare anche con antichi "conflitti di perdita", per cui la donna positiva sarà più sensibile alle separazioni famigliari e più propensa ad attivare la fisiologia speciale delle ovaie.
Se non sai di cosa sto parlando, leggi l'articolo dedicato alla fisiologia speciale del seno.

Stiamo parlando di programmi genetici che possono essere attivati a livello epigenetico da un evento ambientale.
Per questo una cosiddetta "mutazione genetica" identifica solo una certa probabilità di vedere un organo reagire: perché è necessario anche un preciso evento epigenetico per avviare il processo.
Approfondisci la questione sugli individui gemelli che, con identico corredo genetico, sviluppano malattie completamente diverse.

Ora, una donna positiva al test BRCA tenderà a sottoporsi ad un'aumentata intensità di screening e controlli, aumentando sì notevolmente la probabilità di rilevare un tumore, ma anche i falsi positivi e le cosiddette "lesioni non evolutive", cioè tutti quegli esiti con cui conviviamo tutti che non andrebbero diagnosticati perchè rientrano in un nocivo eccesso di diagnosi.

LA SCELTA DI FARE IL TEST GENETICO

Ora mi metto nei panni di una donna.

Prima di tutto devo conoscere le regole del gioco:
- il test sul gene BRCA viene fatto solo in base ad una valutazione sulla familiarità, che per cominciare prende in considerazione chi ha avuto un cancro in famiglia, quale tipo di cancro e a quale età è stato diagnosticato.
- in estrema sintesi, essere considerati con una storia familiare significa avere almeno 2 membri vicini nello stesso ramo della famiglia con una diagnosi dello stesso cancro, o di tumori considerati correlati (ad esempio utero e intestino).

Se ci sono queste condizioni, il medico potrà suggerirmi di rivolgermi ad un consulente in un centro specializzato, il quale valuterà l'opportunità di fare un test genetico in relazione ai dati sulla mia famiglia, ai miei bisogni, alla mia storia personale.
L'associazione Cancer Research UK fornisce una bella lista di domande da porre al consulente/medico, per prepararsi alla propria scelta informata.


Se mi sottopongo al test genetico BRCA e questo sarà positivo, avrò di fronte due strade:

Perchè sottoporsi al test genetico
1) sottopormi a controlli ginecologici a vita, prendere particolari abitudini "salutari", e affrontare la scelta di una asportazione preventiva degli organi, con tutto ciò che consegue dal punto di vista psichico e fisico nello stravolgimento della mia vita e nelle possibili complicazioni.
La ricerca non sa ancora come gestire questi effetti collaterali. Fonte: Cochrane
D'altra parte è ovvio che, non avendo più l'organo, il rischio di cancro allo stesso sarà quasi annullato (90-100% per il seno, 69-100% per le ovaie) e da quel punto di vista mi sentirò più tranquilla.

Fare finta di niete
2) rifiutare di sottopormi ad ulteriori controlli, vivendo nell'angoscia latente di essere a rischio di vita e di non stare facendo nulla per evitarlo.

Se il test sarà negativo, tornerò nel "gregge" del rischio medio e normale.

LA SCELTA DI NON FARE IL TEST GENETICO

Se invece non mi sottopongo ad un test genetico, resterò nell'ignoranza senza conoscere la mia "predisposizione ad attivare seno e ovaie".

Le due strade:

Avere paura del cancro
1) sono angosciata di essere a rischio e non saperlo.
Pensare alla possibilità di essere destinata ad un cancro non è facile.
Può anche muovere forti emozioni, quelle che ho provato quando un mio caro ha avuto una diagnosi e so bene quello che ha passato.

È allora importante che mi prenda il tempo per pensare, e pormi qualche domanda.
Queste sono quelle suggerite dal Cancer Research del Regno Unito:

Come mi sento se penso di andare a fare il test? 
Che significato avrà il risultato per me e la mia famiglia? 
Cosa farò se il risultato sarà positivo? Come mi sentirò se sarà positivo? 
Mi sentirò rassicurata se sarà negativo? 
Preferirei non sapere se ho un maggiore rischio di cancro? 
Esiste un trattamento per ridurre il mio rischio? Se ci fosse, penserei di farlo? 
Se non faccio il test, potrei invece fare degli screening? 
Parlarne con la mia famiglia per sapere come si sentono, può aiutarmi nella scelta? Se risultasse positivo, come prenderebbero i miei familiari la possibilità di essere anche loro positivi? Questo influisce sulla mia scelta?
Idealmente, un consulente in una clinica specializzata nei test genetici potrà aiutarmi a rispondere a queste domande.


Cancro al seno BRCA, Angelina Jolie
CC-BY di Foreign and
Commonwealth Office
Come è accaduto ad Angelina Jolie, è molto dura vivere nell'angoscia a causa di una madre e una zia, sorelle morte entrambe in seguito ad uno stesso cancro.
Se sono in una situazione del genere e sono ossessionata dal conoscere la mia predisposizione (ad Angelina fu comunicata una probabilità del 90%!), il test genetico e la chirurgia preventiva possono essere una soluzione, perchè evidentemente possono migliorare la qualità della vita rispetto alla percezione del rischio di cancro. Fonte: Cochrane.

Allora in questa condizione interiore non fare il test non sembra una buona idea.

All'estremo ci sono persone che, vuoi per emulazione (è già capitato di frequente e se ne sono fatti anche studi) vuoi per ipocondria, si farebbero togliere qualsiasi organo anche senza una storia familiare.
Benchè comprensibile, questo approccio non è certamente ragionevole, perchè i rischi e i danni (anche senza considerare la menomazione biologica) possono essere molto superiori a qualsiasi beneficio "esorcistico" del cancro.
Fonte: Cochrane: Le donne dovrebbero essere consapevoli dei loro reali rischi di sviluppare il cancro al seno e delle limitazioni delle odierne evidenze quando considerano la mastectomia preventiva.

É chiaro che una tale scelta non può essere generalizzata né emulata, perchè i fattori sono sempre soggettivi, come il grado e i motivi di una propria paura, come l'età anagrafica, come i propri progetti di vita e tanti altri fattori strettamente personali: per esempio è comprensibile che per una donna in età fertile l'asportazione di tutti gli organi sessuali sia una questione molto, molto più cupa e di peso rispetto ad una donna in menopausa.

NON FACCIO IL TEST PERCHÈ PREVENIRE É PIÙ ANGOSCIANTE CHE CURARE

Perchè non sottoporsi al test genetico
2- Non mi sottopongo al test genetico perché sono consapevole che curare è meglio che prevenire. 
E sono ancora più forte se sono consapevole delle cause psichiche ed epigenetiche di un eventuale tumore.
Non sono angosciata dal cancro e vivo la mia vita, prestando attenzione ad eventuali sintomi.

E questo è oggi l'approccio suggerito per molti tumori, tra cui ovaio e seno, perchè l'efficacia delle cure è sempre più elevata, ed è preferibile curare che prevenire.
Approfondisci il fraintendimento comune intorno alla diagnosi precoce.

Attenzione: questo approccio è suggerito dalle linee guida internazionali a chi è in una condizione di "rischio medio", non a chi è ritenuto "predisposto".
Ma la scelta di essere etichettato come "predisposto ad alto rischio" è comunque personale, come suggerisce ancora il Cancer Research UK:

Dopo aver esaminato i vantaggi e gli svantaggi dei test, alcune persone scelgono di non sottoporsi a test genetici. 
Potrebbero pensare di non voler sapere se hanno un rischio di cancro più elevato del normale. Alcune persone decidono di non voler alcun trattamento preventivo anche se hanno un gene difettoso [sì, si usa proprio questa parola: "faulty", NDR]
Quindi potrebbero sentire di non avere qualcosa da guadagnare facendo il test. 
Solo tu puoi decidere cosa è meglio per te.


In sintesi questa è la mia riflessione: se le prove di efficacia non sono ancora chiare, perchè dovrei rischiare eccessi di diagnosi e di trattamenti, buttandomi a capofitto sugli ultimi ritrovati della tecnica che, benchè eseguiti gratuitamente e a tappeto sulla popolazione, sono prematuri e probabilmente sopravvalutati?
Il rapporto rischi/benefici degli screening genetici dovrà essere affrontato molto rapidamente dalla ricerca, vista l'imminente esplosione del mercato dei test.


Per di più anche se io fossi predisposta, cioè positiva alla mutazione del gene BRCA1/2 e non lo sapessi, cosa cambierebbe nel rapporto rischi/benefici di una terapia?
In effetti, nel caso un sintomo mi conducesse ad una diagnosi di cancro, avrei a disposizione la stessa efficacia terapeutica e la stessa identica aspettativa di vita di chi non ha il gene mutato, né più né meno.

Cancro, gene “Angelina Jolie” non aumenta la mortalità del tumore al seno
Fonte: Il Fatto QuotidianoLancet



Insomma, la nostra epoca ci comprime tra una ipocondria esasperata e una furiosa corsa tecnologica che ambisce a debellare la malattia... finora con un unico risultato, già concreto: siamo caduti in una cultura paranoica ossessionata dalle malattie e dalle tecnologie.

Dobbiamo tenere gli occhi aperti su queste evoluzioni, a cui stiamo assistendo con rapidità esponenziale, e alzare l'attenzione su quella galoppante retorica del progresso scientifico che, illudendoci di vivere in un mondo fiabesco e irreale, ci spinge spesso a compiere azzardi su scelte importanti.

Ti consiglio ora di studiare la nostra Guida in 10 punti per non farti manipolare dalle notizie sulla salute.



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