## Ultimissime ##
Un attimo...
, , , ,

L'esperto va ascoltato ma non va creduto - Eminence Based Medicine

Sembra difficile da digerire, soprattutto in un Paese fortemente sensibile all'influenza delle autorità:

l'asserzione
L'opinione dell'esperto va presa come un dato di fatto: l'esperto sa quello che dice e tu cosa ne puoi sapere. 
è falsa e ingannevole.

È invece importante specialmente a proposito di salute che, ascoltato l'esperto, chiunque raccolga informazioni sufficienti per farsi la propria opinione.
Parliamo di opinione perchè oggi, purtroppo, l'evidenza scientifica di prove inconfutabili è assente nella maggioranza del mondo medico.
Dove non ci sono chiare prove di efficacia, ognuno deve educarsi a raccogliere una corretta informazione ed essere libero di fare le proprie scelte.
E questo lo dico fingendo, per un attimo, che le "prove di efficacia" siano efficaci in generale su ogni soggetto senza distinzioni, mantenendo quindi questa analisi entro i confini del paradigma riduzionistico che non può considerare l'intangibile percezione biologica codificata dalle 5LB.


PERCHÈ L'ESPERTO VA ASCOLTATO MA NON "CREDUTO"

In effetti nella piramide della Evidence Based Medicine l'opinione dell'esperto è l'informazione meno affidabile, e quando invece prende il sopravvento è detta anche Eminence Based Medicine.
La Eminence Based Medicine prende decisioni cliniche e di sanità pubblica basandosi esclusivamente sul parere di un medico specialista o di eventuali operatori sanitari di primo piano, piuttosto che affidarsi a una valutazione critica delle prove disponibili.
Molti di noi possono pensare che i personaggi mediaticamente di spicco siano in possesso di competenze e conoscenze, e quindi la loro opinione su una particolare questione di salute sia sufficiente a giustificare una certa decisione terapeutica, sanitaria, politica.
Invece, così facendo, ci esponiamo al rischio di commettere errori logici utilizzando l'argomento "autorità" per sostenere il nostro processo decisionale.
È certo che un esperto può avere più conoscenze di un profano e i numerosi anni di esperienza ne aumentano credibilità e affidabilità, tuttavia la sua opinione non è sufficiente ma soprattutto non può essere perentoria.


MITOLOGIA DELLA SCIENZA MEDICA E REALTÀ

È chiaro che la migliore miscela sarebbero tutti gli aspetti della piramide bilanciati: "Una tesi centrale della Evidence Based Medicine è la presunta superiorità dell'evidenza scientifica rispetto all'opinione. La verità è che entrambe, evidenza e opinione, hanno i loro limiti. 
Come già notato, l'evidenza scientifica è assente in gran parte della medicina e, quando è presente, spesso manca di validazione interna ed esterna. [...] 
I problemi con l'opinione includono l'uso selettivo dell'evidenza (quando si ignora inavvertitamente o coscientemente studi che suggeriscono altri punti di vista), i pregiudizi sugli effetti e sull'appropriatezza che derivano dall'esperienza personale, le ipotesi erronee sulla frequenza e la storia naturale delle malattie, le influenze esterne (per esempio le norme professionali, le pressioni commerciali, le aspettative dei pazienti, le preoccupazioni medico-legali)". Fonte: Evidence-based medicine and practice guidelines: an overview. MedScape
A questo link un'altra interessante opinione (!) sui limiti delle evidenze e sulla necessità di entrambi gli aspetti, specialmente nel settore della chirurgia.

Oggi per esempio il modello delle 5 Leggi Biologiche si fonda largamente sul gradino dei "casi studio", e poichè non tratta di interventi terapeutici ma di fattori eziologici "intangibili", continuerà a lungo a concentrarsi su questo livello.
Ogni aspetto della piramide, insomma, offre una serie di opzioni che l'individuo può percorrere in piena libertà di scelta per il proprio meglio.

Tuttavia si capisce che le attuali condizioni per usufruire di informazioni scientifiche trasparenti e definite sono tutto fuorchè ideali.
Riprendendo il lavoro di Students For Best Evidence sul valore dell'opinione dell'esperto, ci sono altri fattori critici: gli operatori sanitari sono spesso avvicinati dall'industria dei farmaci che cerca di promuovere i propri prodotti; le aziende tendono a fornire a monte informazioni distorte che rivelano solo i benefici e sottostimano o occultano gli effetti negativi (ALL TRIALS); i finanziamenti delle aziende possono anche influenzare la scelta degli obiettivi della ricerca e gli stessi risultati.
Pertanto, anche se un medico può avere anni di esperienza e tutta la buona volontà, può trovarsi nella condizione di non poter fare valutazioni critiche basate su chiare prove di efficacia.
Possiamo dirlo senza mezzi termini: il mestiere del medico in questo periodo storico è complicatissimo.
Colui che racconta di una scienza monolitica e incontestabile - "lo dice la scienza!" - sta quindi parlando di "mitologia", cioè di qualcosa che evidentemente non esiste.

In questo stato di incertezza non c'è alternativa, sia per il paziente che per il medico: è importante imparare a districarsi tra le informazioni, mettere in discussione senza dare per scontate non solo le opinioni degli esperti, ma anche gli stessi risultati delle ricerche. L'atteggiamento di chi si affida ciecamente è comodo ma rischioso

Esistono organizzazioni che riesaminano continuamente l'intera letteratura scientifica (revisioni sistematiche), proprio con il fine di confezionare i risultati con forme molto accessibili al pubblico.
Tra le ormai numerose fonti da consultare consiglio il blog di Evidently Cochrane.


DEBUNKER E CACCIATORI DI BUFALE

Anche se la missione appare lodevole, sono da evitare come la peste i cosiddetti "debunker" e "sbufalatori".
Infatti nei nostri tempi sono diventati l'incarnazione di un particolare stile comunicativo, finanche violento, che riduce i propri propositi non tanto al perseguimento della verità, quanto a mettere in ridicolo una tesi (debunking è proprio "demistificare"), spesso sbeffeggiando i sostenitori nella loro persona. Il debunker affonda (o infanga) qualcosa per fare emergere una verità selezionata.
Con questi espliciti obiettivi è chiaro che il "bias" (distorsione dei fatti) è intrinseco e conduce ad analisi che sono tutt'altro che obiettive e "scientifiche".
Ovviamente ne faccio una generalizzazione che avrà le sue emerite eccezioni.
Purtroppo questo "stile comunicativo" ha fatto scuola e lo ritroviamo con i riflessi del bullismo ad ogni livello sociale, dalla chiacchiera da bar al più alto giornalismo, perfino nelle istituzioni, e questo sta influenzando le scelte politiche.
Ribadisco invece il consiglio di affidarsi, per quanto riguarda il tema salute, a professionisti come Evidently Cochrane e, in italiano un po' più tecnica, la rivista Evidence della Fondazione Gimbe.


LA MEDICINA AVANZA CON I SUOI TEMPI, LE OPINIONI SONO GENERAZIONALI

https://goo.gl/fVqGYH
Poichè, lo abbiamo detto e lo ripetiamo, la scienza medica è oggi in gran parte priva di evidenze (l' 89% delle prestazioni cliniche di uso corrente non sono fondate su chiare prove di efficacia - BMJ Clinical Evidence 2011), la strada verso le "certezze definitive" è non solo lunga...probabilmente neanche esiste.
Così quando l'opinione di un qualsiasi esperto è categorica, perentoria, assoluta va accolta con sospetto, ed è segno che l'argomento ha bisogno di essere approfondito.

Si è verificato che una prova che fornisce una nuova evidenza di alta qualità impiega almeno 10 anni ad essere presa in considerazione dal resto della letteratura scientifica (Fonte JAMA ): significa che, di conseguenza, le linee guida e l'applicazione clinica delle nuove acquisizioni richiedono tempi ancora maggiori; e che l'esperto tenderà a persistere in convinzioni personali e pratiche obsolete anche più a lungo.
Come dice il dott. David Brown, cardiologo all'Università di Washington, una volta che i dottori escono dal percorso educativo “si tratta di un lavoro, cercano di farne denaro e non necessariamente restano aggiornati. Quindi i grandi e veri cambiamenti richiedono un cambio generazionale".
E come sosteneva anche Ivan Ilič, la medicina avanza ogni volta che muore un luminare.

Non è occasionale che certe convinzioni granitiche degli esperti vengano ribaltate sottosopra, né capita per sole piccole cose insignificanti: invece succede in continuazione per questioni di importanza primaria.
Alcuni esempi noti:

- la terapia ormonale per la menopausa è stata prescritta per 20 anni (a cavallo tra gli anni 80 e i 2000) fino a 90 milioni di volte all'anno solo negli USA (fonte: JAMA).
Bene: il problema è che la terapia ormonale per la menopausa non funziona, e per di più comporta effetti collaterali come ictus e trombosi (Fonte: Cochrane). Per questo motivo oggi le prescrizioni sono in calo.
- come dice il famoso cardiologo americano Eric Topol “what appears to be an irresistible temptation among some invasive cardiologists”: molti cardiologi di fronte ad una arteria occlusa tendono a considerare che la sua apertura forzata con uno stent sia bio-plausibile, cioè che dovrebbe ragionevolmente funzionare, nonostante le più recenti ricerche sconsiglino questo tipo di intervento.
- sul colesterolo "Le nostre popolazioni per quasi 40 anni sono state sottoposte ad un esperimento globale incontrollato che è stato drasticamente sbagliato"."Il messaggio sulle diete a basso contenuto di colesterolo è costruito sulle basi di una scienza imperfetta.". Fonte: Public Health Collaboration britannico in un approfondimento di 5LB Magazine 
- per anni si è intervenuti sui tumori della tiroide, e invece: il 90% delle diagnosi di tumore alla tiroide sono inutili e mettono in pericolo la salute dei pazienti. Fonte BMJ in un approfondimento di 5LB Magazine
- non è nemmeno sufficiente essere un premio Nobel, un esperto con il massimo riconoscimento come Sir James Black (ha scoperto i beta-bloccanti per la pressione arteriosa), per essere degno di un'affidabilità acritica. Approfondimento su 5LB Magazine


LA SOPRAVVALUTAZIONE DELLA TECNOLOGIA

Il fanatismo tecnologico galoppa in ogni settore delle nostre vite, ma in quello della salute comporta rischi notevoli.
In generale nella nostra odierna cultura positivista e ultra-medicalizzata, sia i pazienti sia i medici tendono a sopravvalutare i benefici di ogni tipo di intervento e a sottostimarne i rischi. Fonte: JAMA 
È su questo terreno che prospera la "mitologia della scienza", cioè quel sistema di credenze che consegna una fiducia sproporzionata ai mezzi tecnici per la difesa della salute.
Cieca fiducia nell'evoluzione tecnica insieme alla cieca fiducia nelle "eminenze" che la comunicano.

Ecco perchè l'esperto va ascoltato, ma l'atto di fede acritico è pericoloso.

foto dell'esperto in licenza CC ShareAlike del Giornale di Brescia



Direzione editoriale

Mauro Sartorio Eleonora Meloni Paolo Sanna

contatti